PET/CT 検査予約申込書 医事課(新来予約受付担当)行 貴医療機関名: 住 所: 医 師 氏 名: 電 話 番 号: F A X 番 号: ご担当者名等: 診療科: □ 付添( ) 項目 保険者番号 記号・番号 負担者番号 受給者番号 −12−
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