平成 28 年度 履 歴 書 (郡山市職員採用選考試験受験用) 性 別 ふりがな 職 ( ○で囲む) 氏 男・女 名 生年月日 行政事務 （任期付職員） 種 昭和 年 平成 月 日生 平成 29年 2月1日現在 満 歳 〔 〕 写 平 成 真 ◯ 最近 ３ か月以内撮影 ◯ 脱帽・上半身・正面向 〒 年 ○ 写真裏面に氏名を記載 ◯ 縦4㎝×横3㎝ 現 住 所 TEL（ ） 月 撮 影 以上のような写真をはがれ － ないようのり付けしてくだ さい。 〒 合 否 通 知 先 TEL（ 学 ） － 歴 ( 小学校から記入してください。) 学 校 名 学 部 学 科 在 学 期 間 年 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 年 月～ 年 月 数 卒業中退在学の別 免許資格及び特殊技能 ( 取得見込みの資格についても記入してください。) 名 <注意> 宣誓 称 資格取得年月日 ( 予定 ) 免 許 番 号 摘 虚偽の記載があった場合、職員として採用される資格を失うことがあります。 以上に記載した事項が事実でかつ正確であることを私はここに確言します。 なお、私は採用選考試験受験案内に掲げてある受験資格を満たしており、地方公務員法 第16 条の各号のいずれにも該当しておりません。 平成 年 月 日 氏 名 （日付と氏名を必ず本人が記入してください。） 要
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