学費等納入金返還願 福岡大学長 山口政俊 殿 ＊ 既納入の学費等納入金 円を下記の理由により返還願います。 （＊学費等納入金額は、授業料および教育充実費の合計額をご記入ください。 ） 事 由 熊本地震による被災のため 学 籍 番 号 学 生 氏 名 印 学費負担者氏名 印 学費負担者住所 電 話 番 号 （ ） ― 【返還金の振込先について】 １、２のいずれかに○をつけ、２を選択された方は必要事項をご記入ください。 １ 口座振替の口座へ返還希望 ２ 下記の口座へ返還希望 ※ただし学生本人または学費負担者様名義の預金口座に限ります。 金 融 支 機 関 店 名 銀行 信金 農協 信組 名 支店 支所 預 金 種 別 口 座 番 号 カ ナ 名 義 人 名 漢 字 普通 ・ 当座 ・ 貯蓄
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