大規模災害における授業料等減免願書 平成 年 月 日 福岡大学長 山口 政俊 殿 私は、大規模災害における授業料等減免を受ける場合において、申込の内容または経済支援申請書の記載内容について、 相違なく申告し、採用のうえは、福岡大学授業料等減免に関する規程及びその他規定に従うことを学費負担者と連署して誓 約いたします。 学籍番号 フリ ガナ 本 氏 名 人 現 住 所 印 年 月 日生 － ） 〒 ☎（ － － ） 携帯（ － 本人との関係 氏 名 学 費 負 年 月 印 日生 〒 住 所 ☎（ 担 者 － － ） 携帯（ － － ） 〒 住 所 ☎（ ※ － － ） 本人、学費負担者欄は各自が自署・押印してください。 携帯（ － － ）
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