Ａ票 平成28年10月入学 広島市立大学大学院情報科学研究科 博士前期課程 入学志願票 一般 ・ 社会人 受験区分 受験番号 フリガナ 性別 志 願 者 氏 名 男 生 年 年 ローマ字 月 日 月 日生 女 第１志望 志望専攻 専攻 志望研究室 第２志望 大学 学 学部 歴 専攻 年 〒 住 学科 － 受験票 等 の 送付先 月 日 卒業・卒業見込 電話番号 （ ） － 電話番号 （ ） － 都 道 府 県 〒 所 緊 急 連絡先 － 都 道 府 県 記入上の注意 １ 「受験区分」の該当する方を○で囲んでください。 ２ 「受験番号」欄には，何も記入しないでください。 ３ 太枠線内をもれなく記入してください。 ４ 外国人留学生は，氏名のローマ字欄に，パスポート記載のスペルを楷書（ブロック体）で記入してください。 ５ 「志望専攻・志望研究室」欄については, 募集要項 11～14 ページを参照のうえ記入してください。
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