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委
任
状
平成
年
月
日
【委任者】
住
所
氏
名
生年月日
生年月日
本
籍
㊞
明治・大正
年
昭和・平成
月
日
北海道茅部郡森町字
筆頭者
必要書類
○をつけて、部数を記入ください。
戸籍謄(抄)本・除籍謄(抄)本・原戸籍謄(抄)本
通
戸籍の附票・身分証明書
住民票（
マイナンバー記載・住民票コード記載
上記の証明書の請求に関する一切の権限を代理人に委任します。
【代理人】
住
所
氏
名
※必ず【委任者】の方が自署してください。
通
）
通

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