平成28年度（第32回）実験動物2級技術者資格認定試験申込書(1)

※受験番号
平成28年度（第32回）実験動物２級技術者資格認定試験申込書(1)
(フリガナ)
氏
性別
名
生年月日
（昭和・平成）
年
〒
月
TEL（
男・女
日
）
歳
－
(フリガナ)
現
住
所
名
勤
務
称
社印
（公印）
先部・課
所在地
書類送付先
〒
TEL（
１．現住所
実務経験
※※通算
２．勤務先
年
）
－
（いずれかに○印をつけて下さい）
カ月
年
月より
平成28年11月25日まで
最終学校名
学
歴
年
通信教育受講番号
月
日
平成２８年
卒・修了
受講番号
平成28年
月
日
(公社)日本実験動物協会
会
長
殿
以上のとおり相違ありません。
氏
名
印
（受験者本人名）
備
考：①虚偽の記載がある場合は、受験資格を取り消すことがあります。
②※印欄は記載しないこと。
③※※印欄は平成 28 年 11 月 25 日現在の実務経験年数を記入すること。
④平成 28 年度通信教育受講者は受講番号を必ず記入すること。
⑤郵便振替の払込票兼受領証のコピーをこの申込書の裏に貼付して下さい。
なお、会社がまとめて申し込む場合は、受験者一覧票と払込票のコピー1 枚
を同封して下さい。
⑥記入漏れがある場合は、受付できません。
平成 28 年度（第 32 回）実験動物２級技術者資格認定試験申込書(2)
1.札幌会場 2.仙台会場
5.東京会場 6.神奈川会場
9.浜松会場 10.名古屋会場
13.長崎会場 14.熊本会場
学科受験
希望会場
3.群馬会場
7.田方会場
11.長浜会場
4.千葉会場
8.長野会場
12.大阪会場
(希望会場の番号に○印をすること）
※ 受験番号
(フリガナ)
氏
試
名
験
区
分
学科試験各論
及び実技試験
選択する動物種
の番号に○印を
つけること
１
マウス・ラット・その他のげっ歯類
（ハムスター類、スナネズミ）
２
モルモット
３
ウサギ
４
イヌ
５
ネコ
６
サル類
７
ブタ
８
トリ類
９
魚類・両生類・その他
1.東京会場
2.京都会場
(実技の受験希望会場
に○印をすること)
東京会場
※ 印欄は記入しないこと。
（写
真）
正面上半身
５×５㎝
（4×3㎝も可）
ｽﾅｯﾌﾟ写真は不可

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