診　察　申　込　書
初診日　平成　年　月　日
フリガナ
受診者
氏名
明　・　大
昭　・　平
生年月日
現住所
年
〒
電話番号
携帯番号
月
日
（　）歳
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受診の目的
（１）　糖尿病の検査・治療・相談
（２）　糖尿病以外(　）の検査・治療・相談
（３）　健診 (特定健診・大腸癌検診・肝炎ウィルス検診） （４）　その他（　）
当クリニックを選ばれたきっかけは？
１．以前から院長を知っていた
４．他院(　)からの紹介 ７.　開業案内チラシを見た
２．インターネット(他のサイト：
)５．知人からの紹介
８．近所だから
３．インターネット(検索サイト：
)６．内覧会に来た
９．糖尿病の看板を見て
みつるクリニック

肝炎ウィルス検診

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