健康診査等の記録欄
№
1
2
3
4
健康診査等種別
町ぐるみ健診
健 個別健診
康
診 人間ドック
査
等 職場健診
○印
健康診査等の記録欄
受診日
№
5
1
5
2
5
3
5
4
5
その他（　）
5
6
肺がん検診
2
7
胃がん検診
2
8
が 大腸がん検診
ん
前立腺がん検診
検
診 乳がん検診
2
5
その他（　）
5
6
肺がん検診
2
7
胃がん検診
2
8
が 大腸がん検診
ん
前立腺がん検診
検
診 乳がん検診
2
9
10
健康診査等種別
ポイント数
キ
リ
ト
リ
線
2
9
2
10
町ぐるみ健診
健 個別健診
康
診 人間ドック
査
等 職場健診
○印
受診日
ポイント数
5
5
5
5
2
2
11
子宮がん検診
2
11
子宮がん検診
2
12
その他（　）
2
12
その他（　）
2
13 肝炎ウィルス検診
2
13 肝炎ウィルス検診
2
14 歯周疾患検診・歯科口腔健診
2
14 歯周疾患検診・歯科口腔健診
2
15 骨粗しょう症検診
2
15 骨粗しょう症検診
2
16 献血（１年度につき１回カウント）
2
16 献血（１年度につき１回カウント）
2
合計ポイント数
※　健康診査関連は、このページでまとめて管理してください。
※　ページが足りなくなった場合は、窓口で追加ページをお渡しします。
または市ホームページでダウンロードしてください。
※　西脇市国民健康保険に加入の方で、「特定健診に必要な検査データの提供」を行った
場合は、№５のその他欄に記入してください。
合計ポイント数
※　健康診査関連は、このページでまとめて管理してください。
※　ページが足りなくなった場合は、窓口で追加ページをお渡しします。
または市ホームページでダウンロードしてください。
※　西脇市国民健康保険に加入の方で、「特定健診に必要な検査データの提供」を行った
場合は、№５のその他欄に記入してください。

肝炎ウィルス検診

調査医薬品管理経費ポイント算出表

平成27年度 特定保健指導の契約先一覧（長野県）

診 察 申 込 書 - みつるクリニック

平成 28 年度 各種健（検）診一覧表