（参考様式） 小規模多機能型居宅介護 従事（予定）者の概要 代表（予定）者 主な経歴、職務内容 年 月∼ 年 月 年 月∼ 年 月 フリガナ 氏名 認知症介護に関する研修受講歴 管理（予定）者 主な経歴、職務内容 フリガナ 認知症介護に関する研修受講歴 氏名 専任・兼務（兼務の場合は兼務する職種） 介護支援専門員（予定） 認知症介護に関する研修受講歴 フリガナ 専任・兼務（兼務の場合は兼務する職種） 氏名 介護従事者配置計画（予定） 資格 看護師 合計 職員に対する研修体制 職員採用計画・方法 人数（常勤・非常勤） 名（ 名・ 名） 名（ 名・ 名） 名（ 名・ 名） 名（ 名・ 名）
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