記 載 例 投票用紙及び投票用封筒請求書 請 求 書 平成２８年 安平町選挙管理委員会委員長 赤 坂 昭 雄 ○月○○日 様 私 は 、宣 誓 書 の と お り 選 挙 の 当 日 、自 ら 投 票 所 に 行 っ て 投 票 す る こ と が で き な い 見 込 み で あるため、投票用紙及び投票用封筒の交付を請求します。 宣 誓 書 平成２８年 ○月○○日 私は、次の事由により平成２８年７月１０日執行の第２４回参議院議員通常選挙の当日、 自ら投票所に行って投票することができない見込みであります。 次の１から５のいずれかに○を付してください。 １ 〔ア オ ２ 仕事 イ 学業 ウ 地域行事の役員 その他（ エ 本人又は親族の冠婚葬祭 ）〕 に 従 事 １以外の用事又は事故のため、 〔ア 本町以外 イ 本町内〕に外出・旅行・滞在 ３ 〔ア 疾病、負傷、出産、身体しょうがい等のため歩行困難 ４ 交通至難の島等（ ５ 住所移転のため、本町以外に移住 氏 名 アビラ タロウ 安 太 平 郎 監獄等に収容〕 ）に居住・滞在 上記は、真実であることを誓います。 フリガナ イ 生 年 平成２８年 ○月○○日 明治・大正・昭和・平成 男・女 性別 月 日 ○○年○○月○○日 現に滞在している市区町村の住所 現 住 所 （郵送書類が必ず届く住所を記載してください） 電話 0145（ 22） 2511 選 挙 人 名 簿 に 記 載 さ れ て い る 住 所 （ 現 住 所 と 異 な る 場 合 の み 記 載 す る こ と 。） 安平町での住所を記載 ＊名簿番号 ・ ・ ＊事由 第 号
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