期 日 前 投 票 宣誓 書 兼 請 求 書 私は、平成２８年７月１０日執行の参議院栃木県選出議員選挙・参議院比例代表選出議員選挙の当日、 次の事由に該当する見込みですので、以下の記載が真実であることを誓い、投票用紙を請求します。 那須烏山市役所 烏山庁舎・南那須庁舎 期日前投票所投票管理者 宣 誓 ・ 請 求 日 現 住 平成 所 生 ２８ 年 月 日 栃木県那須烏山市 選挙人名簿記載の住所 ※現住所と異なる場合のみ 記載して下さい。 氏 様 栃木県那須烏山市 名 年 月 日 明治 ・ 大正 ・ 昭和 ・ 平成 年 月 日 投票日に投票できない理由として該当する事由を下記１～５のうち、１つ ○で囲んでください。 １ 仕事・学業・冠婚葬祭・地域行事役員等に従事・その他 ２ 投票区域外への旅行・外出・滞在等 ３ 疾病、負傷、出産等 ４ 交通至難の島等に滞在 ５ 住所移転のため、他の市区町村に居住 ・・・・・・［事務処理欄］・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・ 投票区番号 名 簿 番 号 性 別 事 由 ～ 男 ・ 女 １・２・３・４・５ 交付区分 選挙区 ・ 比例代表 交付日時 月 整理番号 取扱者 日 ５・６・７ 備 考
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