（第１号様式） 福島県自主防災活動促進事業実施申請書 申請年月日 団 体 年 月 日 名 申込み団体の 代 表 者 名 連 絡 平成 先 （申込責任者） ※会員数（ 氏 名 住 所 氏 名 住 所 電 話 － Ｆ Ａ Ｘ － － ） － Ｅ-mail 活動実施時の 集会等の名称 実施希望日時 第１希望 平成 年 月 日（ 曜日）午前・午後 時 分から 第２希望 平成 年 月 日（ 曜日）午前・午後 時 分から 第３希望 平成 年 月 日（ 曜日）午前・午後 時 分から 活動 № 希望する活動 活動名称 ※別紙「防災活動メニュー」から選択してください。 会 場 名 実施予定会場 住 所 電話番号 参加予定人数 人 特定の政治・宗教活動を目的としている 参加費の徴収 はい 有（ ・ 円）・ 無 いいえ 【注意事項】 （１）この申請書は、活動実施希望日の４０日前までに市町村防災担当窓口に提出してく ださい。 （２）次のような場合は、事業の趣旨に沿わないのでお申込みを断らせていただきます。 ① 収益を目的として参加費を徴収する場合 ② 特定の政治、宗教活動を目的とする場合 （３）この申請書に記載した情報は、当該事業（福島県自主防災組織リーダー研修会含む） の実施以外の目的で使用することはありません。 （第２号様式） 福島県自主防災活動促進事業実施報告書 団体名 連 絡 先 （申込責任者） 氏 名 住 所 電 話 － － ＦＡＸ － － Ｅ-mail 活動実施日時 平成 年 月 日（ 曜日） 時 分 ～ 時 分 活動実施時の 集会等の名称 実施した活動の名称 会 場 名 参加者数、男女の別 参加者の年齢構成 参加人数 名 男性 名 女性 名 20歳未満 名 20～30代 名 40～50代 名 60歳以上 名 （活動内容の概要） 活動内容の概要・ 感想等 （感想等） 要望・意見等があれば 、ご記入ください。 【注意事項】 この報告書は、活動実施日から３０日以内に市町村防災担当窓口に提出してください。
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