平成２９年度採用真庭市消防職員採用試験受験申込書 ※ 受験番号裏面の記入上の注意事項をよく読んでから記入して下さいふりがな氏生年月日現住所連絡先性別名昭和・平成　年　月　日生　（満　歳）〒　－　電話番号「携帯可」（　）　－〒　－　（現住所以外に連絡・送付等を希望する場合に記入してください）写真は最近３ヶ月以内に撮影した正面向き・脱帽、上半身のものとし、裏面に氏名を記入し、ノリをつけて貼ってください。写真は必ず指定のサイズのものを貼ってください。電話番号「携帯可」（　）　－　（呼び出しの場合　方）学　校　名学部・学科名中学校学歴勤　務　先名称・種別履修区分（○で囲む）月～年月卒業年月～年月卒業・卒業見込・中退年月～年月卒業・卒業見込・中退年月～年月卒業・卒業見込・中退在職期間職務内容年月～年月年月～年月年月～年月取得（見込）年月日趣味平成２８年　月撮影年所　在　地職歴資格・免許在学期間写　真（タテ５㎝×ヨコ４㎝）男・女名称・種別取得（見込）年月日年　月　日年　月　日年　月　日年　月　日クラブ活動特技志望動機・自己ＰＲ他の受験先（一般企業含む）及び合否決定の時期既往症の状況 ① ② 平成　年　月　日ヘルニア及び腰痛の状況有無平成　年　月　日喘息の状況有無上記のとおり受験を申し込みます。なお、私は受験資格を満たしており、この申込書の記載事項には相違ありません。平成　年　月　日氏　名　印＜記入上の注意事項＞１　記入は受験者本人の自筆により、ボールペンを用いて記入してください。数字は算用数字を用い、日付は和暦で記入してください。２　※印の欄は記入しないでください。３　年齢は、申込日現在の満年齢を記入してください。４　学歴は、専門学校等を含め、中学校以降のものを記入してください。５　職歴は、自営業を含め、勤務経験全てを古いものから順に記入してください。あなたはこの試験を次のどの方法で知りましたか。（該当するものにチェックをしてください。複数回答可） □市広報紙 □市HP □その他HP □新聞・雑誌 □告知放送 □学校 □知人・家族 □直接問合せ □消防窓口 □その他（　）