第 8 回日本関節鏡・膝・スポーツ整形外科学会
登録区分証明書
初期研修医・学生のカテゴリーで参加登録をされる方は、下記に必要事項をご記入のうえ、
主任教授もしくは所属長の署名、捺印をもらい、当日受付へご提出ください。
□
□
初期研修医
学生
※該当する区分をチェックしてください。
参加者氏名：
所属名：
上記の者は、当施設における（
初期研修医
・
学生
）であることを証明します。
※該当する区分を○で囲ってください。
年
月
日
主任教授または所属長氏名：
㊞
参加者通信欄
所属先住所
電話番号
FAX 番号
E-mail
（〒
-
）

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