第 18 回日本骨粗鬆症学会初期臨床研修医および学部学生参加申込書

第 18 回日本骨粗鬆症学会
初期臨床研修医および学部学生参加申込書
（ふりがな）
参加者氏名
所属先
所属先
〒
所在地
上記の参加者が当施設の
□初期臨床研修医
左記該当するものにチェックを入れてください。
□学部学生
であることを証明します。
平成
年
月
日
（所属先）
（主任教授または所属長氏名）
（連絡先）TEL：
㊞
FAX：
※責任者の署名・捺印がない申請書は無効といたします。
※必要事項をご記入の上、学会当日、参加受付までご提出ください。

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