文献複写申込書

受付 No.
※ 太線内に記入をお願いします。
文献複写申込書
農業・食品産業技術総合研究機構図書館御中
申込年月日
年
月
(フリガナ)
氏
名
所
属
日
連絡先
電話番号
申
込
者
住
所
（送付先）
※氏名と別の宛先をご希望の場合
請求書宛名
私は図書資料の複写について以下の事項を遵守します。
1.著作物は全部でなく一部分であること。
2.定期刊行物に掲載された各論文その他の記事はその全部であるが、発行後相当の期間を経たもの（次号が既刊
となったもの、または発行後 3 ヶ月を経たもの、等）であること。
3.コピー部数は一人について一部のみであること。
4.利用者の調査研究のためであること。
5.有償無償を問わず、再複写したり頒布したりしないこと。
著作権法上の問題が発生した場合は、その一切の責任は私が負います。
下記に書誌事項を記入してください。※複数に渡る場合には（別紙）もご利用下さい。
No.
誌名・書名
論文名
複写枚数
枚
著者名
巻号
担当者確認欄
発行年
□承認
ページ
～
□謝絶（理由：
）
※両面印刷は 2 枚分とします。
複写料金
全複写枚数（
）枚 × ７０円/枚＋送料（
）円
＝（
）円
（別紙）
氏
名：
No.
誌名・書名
論文名
複写枚数
枚
著者名
巻号
担当者確認欄
No.
発行年
□承認
ページ
～
□謝絶（理由：
）
誌名・書名
論文名
複写枚数
枚
著者名
巻号
担当者確認欄
No.
発行年
□承認
ページ
～
□謝絶（理由：
）
誌名・書名
論文名
複写枚数
枚
著者名
巻号
担当者確認欄
発行年
□承認
□謝絶（理由：
ページ
～
）

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