システム情報入力シート - 仙台市市民活動サポートセンター

年
月
日
仙台市市民活動サポートセンター
システム情報入力シート
種別
地上階
シアター
非営利
新規
シアター
営利
変更
登録申込者
署名
変更前 ID
氏名
＜個人情報の取扱いについて＞
登録申込書にご記入いただいた個人情報につきましては、当センターの業務に関わる目的以外には使用いたしません。
■「基本情報」「団体情報」は、貸室申込時の使用承認書、使用変更承認書の申込者（主催
者）の記載情報としてシステム入力します。貸室ご利用の際は、記載をお願いいたします。
太枠のみご記入ください
基本情報
法人格
□任意団体
□社団法人
□財団法人
□その他
□NPO 法人
□一般社団法人
□一般財団法人
□認定 NPO 法人
□公益社団法人
□公益財団法人
□社会福祉法人
フリガナ
正式名称
団体
略称
http://
WEB/URL
団体情報
〒
団体
住所
-
□仙台市市民活動サポートセンターレターケースにて承認書記載
LC-No.
※レターケースにて記載の場合は、貸室取りやめ（キャンセル）時に別途記載等が必要となります。
役職名
□なし
代表者
フリガナ
氏名
TEL①
─
─
TEL②
─
─
FAX①
─
─
FAX②
─
─
e-mail①
e-mail②
■本申込の記載情報をお問い合わせ及び館内公示情報等に利用してもよろしいでしょうか。
情報公開
<備考>
□公開可
□非公開
利用団体 ID
受付者
登録者
確認
改訂 2016 年 5 月 11 日
活動分野
※システム入力の可否とは関係ありません。チェックをお願いいたします。
大項目（複数選択可）
環境
□環境保全
□環境教育
中項目（複数選択可）
□エネルギー
□リサイクル
□動物（ペット）
□原発
まちづくり
□まちづくり
□地域おこし
国際交流・協力
人権・ジェンダー
□国際協力
□国際交流
□在日外国人
□平和
□人権
□マイノリティ
□男女共同参画
□ホームレス支援
□子育て支援
□子ども
□不登校・ひきこもり
□教育・学習支援
□生涯教育
□福祉
□高齢者・シニア
□障がい者
□介護
□自立支援
子ども・社会教育
福祉
健康・医療・スポーツ
□スポーツ振興
文化・芸術
□文化・芸術振興
□美術
市民活動支援
□市民活動支援
その他
□科学技術
□情報化社会
□職能開発
□就労支援
□コミュニティビジネス
復興支援活動情報
□医療・救援
□情報提供
□電話相談
□あり
□食・農業
□災害救援
□カウンセリング
□歴史
□文学
□心の健康
□保険・医療
□ミニコミ・出版
□音楽
□演劇
□助成活動
□消費者保護
□政策提言
□安全対策
□労働問題
□行政監視
□なし
□救援物資・炊き出し
□託児
□教育支援
□その他
□寄付金・募金
□仮設支援
□がれき除去
□就労支援
□カウンセリング・傾聴
■「連絡先情報」へ当センターからの様々なお役立ち情報をお届けしてよろしいですか？
□可
お届け
□不可
■ 必須記載
連絡先情報は、当センターから団体へのお問い合わせ先となります。※LC での記載不可。
連絡先情報が団体情報と同じ場合はチェック
連絡先情報
□
※ロッカー・レターケース・事務用ブースご利用団体様は申込時の連絡先とさせていただきます。
尚、変更または別途指定の場合は、ご記入ください。
連絡先住所
〒
-
役職名
連絡担当者
氏名
TEL①
─
─
TEL②
─
─
FAX①
─
─
FAX②
─
─
e-mail①
e-mail②

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