平成２８年度実験動物高度技術者養成研修会（白河研修会） （仮）申込書 (公社)日本実験動物協会事務局へ下記に記入の上、必ずＦＡＸでお申し込み下さい。 （郵便番号・住所・氏名・所属（本属）・連絡先電話番号・２級資格を有する方は認定 登録番号及び認定年月を明記のこと） なお、ＦＡＸを複数回送信したり、着信したかの確認ＴＥＬは避けて下さい。 受講が可能となった方にはご連絡の上、追って正式な申込書を送付します。 ※本年度の１級技術者資格認定試験（学科）を受験しない方および特例認定校在学生は申 し込みできません。 〒101-0051 東京都千代田区神田神保町3-2-5 九段ロイヤルビル502号室 公益社団法人日本実験動物協会 ＴＥＬ：０３－５２１５－２２３１（平日9:30～17:30） ＦＡＸ：０３－５２１５－２２３２ 平成28年度 実験動物高度技術者養成研修会受講仮申込書 ﾌ ﾘ ｶﾞ ﾅ 氏 性別 名 男 女 年齢 名 称 勤 務 所在地 先 〒 電 話 内線 番 ＦＡＸ Ｅ-mail 認定登録番号 ２級 番（ 年 月 認定） ※２級資格認定登録から満２年６ヵ月を経過しない場合で、２年以上の大学生物系課程を修め て卒業した者又はこれに相当する学校を卒業した者で、いずれもその後１年以上の実務経験 を有する方は、本欄に出身校・学部・学科名・専攻（大学院も専攻まで記入のこと）を下欄 へ必ず記入して下さい。 連 絡 先 〒 ℡ E－mail 受付月日 ※ 受付番号 ※ 備考： ①※欄には記入しないこと。 ②勤務先名称については、派遣または請負で勤務されている方は本属勤務先（派遣 元会社、請負元会社）を記入して下さい。 ③Ｅ-mailでのご連絡を基本としますので、アドレスのある方は必ず記載して 下さい。 ④１級受験資格の有無は必ず自身で確認の上、申し込んで下さい。 ⑤記入漏れがある場合は受け付けいたしません。
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