公益財団法人鉄道総合技術研究所
理事長
熊 谷 則 道 殿
鉄道設計技士試験 共通試験・専門試験 I 合格証明書交付申請書
受験年度
受験番号
受験した試験の区分
住
所
電話番号
（ふりがな）
氏
名
大・昭
年
月
日生
下記の理由により、鉄道設計技士試験の結果通知はがきを紛失しましたので、共通試
験・専門試験 I 合格証明書の交付を申請します。
理由
年
月
日
氏
名
印
注：用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４版とすること。