記載例この欄の記入は不要です

記載例一般廃棄物処理申請書
（あて先）長崎市長
平成　○○年　○○月　○○日
申　請　者
搬入者
又は
排出者名
2 番　２２号
番地
住所
桜
氏名
株式会社　○○○○
代表取締役　○○　○○
町
丁目
法人は
名称及び
代表者名
( ○○○ （　○○○　） ○○○○ 番
次のとおり、一般廃棄物の処分を受けたいので、長崎市廃棄物の減量及び適正処理
に関する条例第１７条第１項の規定に基づき、申請します。
住　所
搬　入　者
氏　名
発　生　場　所
長崎市
排　出　者
氏　名
桜
町
丁目
2番　22号
番地
丁目
2番　22号
番地
株式会社　○○○○
桜
町
株式会社　○○○○
東　工　場
搬　入　場　所
剪断式破砕機へ投入
三京クリーンランド（C）
ごみピットへ投入
発生場所は長崎市内に限ります。
するもの　（A)
するもの　（B）
長さ３ｍ直径２０ｃｍ以内に切断したものに限ります。
1　植木・草類
1　厨　芥　類
2　ふとん
2 古着・ボロ類
3　木製椅子・木製家具
3　古　紙　類
（金属及びガラス等は外す（リサイクル可能なものは
紙ごみストックヤードへ。）
こと。）
4 その他（　） 4　その他（　）
廃　棄　物　の
種類及び内容
7月１日から搬入できるもの
５　台
No.　※ 搬入券の発行枚数
※搬入券有効期間
最大５台まで
【燃やせないごみ】
1　ガラス・陶器類
2　金　属　類
3　家庭家電製品類
（ﾃﾚﾋﾞ・冷蔵庫・冷凍庫・洗濯機
従業員の私物に限ります。
衣類乾燥機・ｴｱｺﾝ・ﾊﾟｿｺﾝを除く）
5 プラスチック製品・スポンジ
産業廃棄物は持込できま
4　ビニール製品類
6　ゴム製品
せん。
5　プラスチック・発砲ｽﾁﾛｰﾙ類
6　マットレス・スポンジ
7　その他（　）
【資源ごみ】
1　空きびん・空きかん類
2　ペットボトル
＊畳・建具類については調査が必要になりますので、
廃棄物対策課へお問い合わせください。
＊建設業等で生じた建築廃材、廃木材や事業に伴
って排出するプラスチック製品、ゴム製品、革製
品等の産業廃棄物は搬入できません。
搬入車延台数
7月１日から「プラスチック製品」[ス
ポンジ]、「ゴム製品」、「革製品」は
搬入できません。
7月１日から搬入できるもの
5 プラスチック製品・スポンジ
6　ゴム製品
7　革製品
7　革製品
（該当するものに○）
建築廃材・土砂類及び事業
活動に伴って生じた産業廃
棄物を除く。
５　台
から No.
まで最大５台まで
枚
５　台
から No.
まで最大５台まで
枚
から
まで
枚
申請の日から　平成　年　月　日まで
課長
この欄の記入は不要です
決
※上記申請に係る一般廃棄物を処理してよいでしょうか。
おって、搬入券を交付してよいでしょうか。
係
長
係
裁
平成　年　月日
※印の欄は記入しないでください。
この用紙は再生紙を使用しています。
員

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