平成２８年度 国立花山青少年自然の家 利用者３００万人達成記念事業 平成２８年度 国立花山青少年自然の家 利用者３００万人達成記念事業 「目指せ日本一の山！～宮城の子どもたちの富士山登山～」 健康状態等調査票 平成２８年 血液型 応募者氏名 小学・中学 型 RH(＋・－) 月 日現在 年生 男 ・ 女 ※（＋・－どちらかに○） 平熱 ℃ 身長 ｃｍ 体重 ㎏ アレルギーについて ※どのような場合に症状が出やすいか、症状が出た場合の対応方法についてもご記入ください。 常備薬について ※常備薬は各自でご持参ください。 健康面、生活面での 心配事について ※既往症の有無、有の場合は具体的にご記入ください。 応募の理由（本人記入欄） なぜ「目指せ日本一の山！～宮城の子どもたちの富士山登山～」に参加したいと思ったのか、自分で書いてくださ い。（２００～４００字程度） ※ご記入いただいた上記内容は、本事業の実施のみに使用いたします。 独立行政法人 国立青少年教育振興機構 国立花山青少年自然の家 平成２８年度 国立花山青少年自然の家 利用者３００万人達成記念事業 平成２８年度 国立花山青少年自然の家 「目指せ日本一の山！～宮城の子どもたちの富士山登山～」 趣 主 後 旨 催 援 「目指せ日本一の山！～宮城の子どもたちの富士山登山～」 参 加 申 込 書 宮城県内の小・中学生が富士山登頂をめざし、仲間と助け合いながら苦難を乗り越えることで成就感を味わ うとともに、次代を担うリーダーの育成を図る。 独立行政法人 国立青少年教育振興機構 栗原市教育委員会 利用者３００万人達成記念事業 平成２８年 月 日現在 ふりがな 国立花山青少年自然の家 氏名 協 力 国立中央青少年交流の家 日程・場所 ※本事業は、①～④を通して１事業であり、すべての日程に参加することが原則となります。 〔①事前研修会〕 平成２８年 6 月 18 日（土）あるいは 7 月 3 日（日）９：００～１６：００ 栗駒山及び周辺会場「栗 駒山登山」 、「保護者説明会」等 生年月日 〔②富士山登山〕 平成２８年７月２５日（月）～２８日（木）３泊４日 学校名 行程 国立中央青少年交流の家 （静岡県御殿場市） ふりがな ７月２６日（火） 国立中央青少年交流の家からバスで移動→須走口５合目から登山開始 富士山山小屋 ７合目「見晴館」 住所 ７月２７日（水） ７合目「見晴館」→山頂→下山→国立中央青少年交流の家にバスで移動 国立中央青少年交流の家 ７月２８日（木） 国立中央青少年交流の家→栗原市役所にバスで移動１８：００帰着 対 象 者 宮城県内の小学校６年生、中学校１・２年生 ２４名 ※事前事後研修会と活動報告会すべてに参加できる方 参加経費 小学生：１６、０００円 中学生：１６、０７０円 ｛事前研修会にて集金いたします。 ｝ （食費、シーツ等洗濯費用、山小屋宿泊費、傷害保険代、行動食、活動費・資料代等） ※キャンセルの際は、全額の返金はいたしかねますので、ご了承願います。 申 込 み お 願 い お問い合わせ 月 日 （ 小学・中学 歳） 年生 雨具、防寒着、野外活動に適した服装、帽子、軍手、着替え、タオル、リュックサック、ヘッドライト、 予備電池、登山靴またはトレッキングシューズ、お金（トイレ利用、お小遣い）等 ※参加確定後に詳しくご案内します。 参加申込書及び健康状態等調査票に必要事項を記入の上、ＦＡＸまたは郵送でお申込みください。 ６／17（金）１７：００まで募集［先着順で受付］※定員に達しない場合にはその後も受け付けていますの で、お問い合わせください。 ○本事業で撮影した写真などをインターネット、広報等で使用させていただくことがあります。 ○本事業では、よりよい事業にするために、調査のご協力をいただきます。したがって、調査用紙等へ記入いた だく機会があります。ご了承の上、お申込みください。 ○参加申込書及び調査用紙等に、ご記入いただいた内容につきましては、本事業のために使用し、他に用いるこ とはありません。 〒987-2593 宮城県栗原市花山字本沢沼山 61-1 tel: 0228-56-2311/ fax: 0228-56-2469 E-mail: [email protected] http://hanayama.niye.go.jp/ 本事業担当 狩野（かの） ・島貫（しまぬき） 〒 切 り と り 線 〔③事後研修会〕 平成２８年 ９月 ３日（土）１３：００～１６：００ 栗原市築館周辺会場 「活動報告について」 〔④活動報告会〕 平成２８年１０月２３日（日） ９：００～１５：００ 国立花山青少年自然の家 「利用者３００万人達成記念式典での活動報告」 持ち物・装備 年 宿泊場所 ９：００栗原市役所→国立中央青少年交流の家へバスで移動 ７月２５日（月） 平成 FAX： TEL（携帯可）： E-mail： 連絡先 緊急時連絡先： （応募者との関係 ） ふりがな 保護者氏名 次の項目について どちらかの □に☑を記入して ください （１） 自分で参加したいと思いましたか □はい □いいえ （２） 自分の身のまわりのことは自分でできますか □はい □いいえ （３） 山に登ったことがありますか □はい □いいえ （４） テント泊をしたことがありますか □はい □いいえ （５） バスを利用した長時間の移動ができますか □はい □いいえ □はい □いいえ （６） いつも飲んでいる薬がある場合、決められた飲み方、 飲む量を自分で守ることができますか 平成２８年 月 日 「目指せ日本一の山！～宮城の子どもたちの富士山登山～」の趣旨・応募資格を理解し、 応募者 氏名： 保護者氏名： の参加に同意します。 印 応募者との関係：
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