地域創生コモンズまにわ利用登録申請書

地域創生コモンズ　まにわ　利用登録申請書
地域創生コモンズ　まにわ　管理者　様
平成　年　月　日
申請者氏名
「地域創生コモンズ　まにわ」の利用にあたり下記の注意事項に承諾し、利用登録を申請します。
【登録名】
１　個人　２　団体　<　1行政　2教育機関　３地域団体　４その他（　）＞
登録種別
フリガナ
登録(氏名団体)名
フリガナ
住所(所在地)
〒　－
フリガナ
代表者氏名
－　－
電話番号
ＦＡＸ
※団体での登録の場合は下記の連絡先へもご記入ください。
【連絡先】
フリガナ
－　－
連絡責任者氏名
住所
電話番号
E-mail
【注意事項】
〒　－
－　－
ＦＡＸ
－　－
コモンズは行政及び教育機関の皆様の活動支援スペース、それ以外の時間をオープンスペースとして一般利用者へ開放
しますので、以下の注意事項をご確認の上「地域創生コモンズ　まにわ（以下「コモンズ」という。）」を利用してください。
・地域活性化を目的する活動に利用してください。
・周囲の研究・学習の妨げになる行為はご遠慮ください。
・活動により知りえた情報の取り扱いにはご注意ください。
※地方公務員法三四条一項「職員は、職務上知り得た秘密を漏らしてはならない。その職を退いた後も、また、同様とす
る。」に準じます。
・利用可能なスペースはカウンター内のコモンズ共有スペースとします。
・一般利用者の方の予約は受け付けておりません。
・一般利用者の方のスペースの占有はできません。
・利用時間は、8:30～17:15までとします。
・管理者が利用の中止を求めた場合には、速やかに指示に従ってください。
・注意事項に定めのない事項については、管理者に相談の上指示に従ってください。
【個人情報】
この用紙に記入された個人情報は、勝山カレッジ及びコモンズの取り組みのみに使用し、真庭市真庭市個人情報保護条
例に基づ適正な取り扱いを行います。
管理者
事務局長
担当者

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