飯山さわごさ実行委員会事務局　行　FAX：0269-62-4493 『飯山さわごさ2016』出店申込書 ○印協賛出店一般出店 ■別紙「飯山さわごさ2016出店要項」の記載事項を承諾し、下記の通り申し込みます。 ▼出店者情報記入欄申込日：　年　月　日フリガナ出店店舗名 ※宣伝媒体に掲載されますので、正確に丁寧にご記入願います。氏名：　㊞　年齢　歳代表者名〒代表者住所〒連絡先住所（代表者住所と異なる場合） TEL/FAX 携帯電話番号(緊急時連絡用) 連絡メールアドレス HP/SNSなどURL TEL：　/FAX：　(　自宅・お店　)　@ ▼出店内容 ※飲食ブースをお申込みの方は、食品営業許可指令書による出店品目に限る。出店内容（具体的にお書き下さい）アピールポイント電源使用(○をして下さい) ・1日間・2日間・利用しない・ドラムコード希望 [協賛無料／一般 \1,000] 使用器具名：　消費ワット：使用電気器具火気使用なし　・　あり（プロパンガス・カセットコンロ・その他：　）人当日の販売員数　※注1 台　車名：　車両ナンバー：当日の車の台数　※注2 車体カラー：車種○印：軽・乗用・ミニバン・ワゴン・RV・バン・トラック・その他飲食ケータリング車両販売の場合　(対象者のみ記入) タープ貸出希望（協賛出店者のみ記入）販売車両サイズ　縦　m　×　横　m なし・　あり　（3万協賛で3,000円、5万以上は無料です） ※意見・要望等がありましたらお聞かせ下さい。備　考 ※注1　販売員も入場チケットが必要となります。（実行委員会より送られるチケットをご利用ください） ※注2　販売会場への車の乗り入れは、駐車券が必要です。当日お忘れになった場合、追加の場合は有料（1台2,000円）となります。 ◎飲食ブース出店者のみご記入下さい　※記入不備の場合、出店をお断りいたします許可指令書番号：食品営業許可指令書 (※出店内容が飲食関係の場合は、必ず資格が必要になります) 申込時に「食品営業許可指令書(済書)」の写し(コピー)を必ず提出して下さい。品目：　調理法：　原料：取扱い食品とその原材料 ※書ききれない場合には別紙に記入し添付のこと当日の食品取扱者の人数検便実施者の氏名申込書送付先郵送の場合〒389-2253 長野県飯山市大字飯山2886 （松山周世）飯山さわごさ実行委員会　事務局 FAXの場合 0269-62-4493 事務局記入欄受付日受付NO 受付者印請求入金備考