2016年度 蒼山会 創作・研究補助制度 申請書(活動・研究計画書) 提出日 2016 年 月 日 ※ 申請書は 10pt で記入してください ※ [1.申請者] ※グループ申請の場合は、代表者氏名を記入して下さい。 方 法 いずれかに○ A B グループ(構成人数 個 人 (フリガナ) 申請者氏名 男・女 学 科 メンバー氏名 (代表者以外) 人) 学籍番号 コース 学籍番号 氏 名 学籍番号 氏 名 [2.申請コース] いずれかに○ 特 A コース:100万円 A コース:75万円 B コース:50万円 C コース:30万円以下 [3.テーマ] テーマ (30 文字まで) 1 [4.計画の概要] ■内容について、どのような方法で何をするのかを具体的に記入(200 文字程度・箇条書き可) [5.意義・目的と期待される成果] ■今回の創作・研究活動の意義・目的と期待される成果を具体的に記入(200 文字程度・箇条書き可) 2 [6.活動計画] 活動スケジュール 年 月 活動事項(内容・方法等を具体的に記入) ●上記計画に記載する活動事項(参考) ① 発表活動(講演、展示、公演、出版等) ②①に伴う、制作・練習・研究活動 ③ 調査研究活動およびその発表活動 ④ 公募展・コンクール等への応募 3 [7.支出内容]※補助金を使用する額ではなく、自己負担金を含む計画全体の支出額 支出内訳(研究や活動にかかる経費について時系列にて記入) 支出予定 時期 年 月 支出予定項品目 品目名 支払予定業者 支出予定額 数量 合計額 補助金からの 支出予定額 合計額 ◆ 指導教員 確認印 ( 「7」まで入力後に出力し、教員の直筆で記入) <確認印> 年 月 日 指導教員 印 ※受給している学生の指導担当教員(応募書類に記名された教員)は、計画と補助金使用の実行についてサポートを行い、 担当企画の中間報告、最終報告に学生とともに参加をお願いします。 4
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