２０１６年度 蒼山会 創作・研究補助制度 申請書（活動・研究計画書） 提出日 2016 年 月 日 ※ 申請書は 10pt で記入してください ※ ［１．申請者］ ※グループ申請の場合は、代表者氏名を記入して下さい。 方 法 いずれかに○ A B グループ（構成人数 個 人 （ﾌﾘｶﾞﾅ） 申請者氏名 男・女 学 科 メンバー氏名 (代表者以外) 人） 学籍番号 コース 学籍番号 氏 名 学籍番号 氏 名 ［２．申請コース］ いずれかに○ 特 A コース：１００万円 A コース：７５万円 B コース：５０万円 C コース：３０万円以下 ［３．テーマ］ テーマ （30 文字まで） 1 ［４．計画の概要］ ■内容について、どのような方法で何をするのかを具体的に記入（200 文字程度・箇条書き可） ［５．意義・目的と期待される成果］ ■今回の創作・研究活動の意義・目的と期待される成果を具体的に記入（200 文字程度・箇条書き可） 2 ［６．活動計画］ 活動スケジュール 年 月 活動事項（内容・方法等を具体的に記入） ●上記計画に記載する活動事項（参考） ① 発表活動（講演、展示、公演、出版等） ②①に伴う、制作・練習・研究活動 ③ 調査研究活動およびその発表活動 ④ 公募展・コンクール等への応募 3 ［７．支出内容］※補助金を使用する額ではなく、自己負担金を含む計画全体の支出額 支出内訳（研究や活動にかかる経費について時系列にて記入） 支出予定 時期 年 月 支出予定項品目 品目名 支払予定業者 支出予定額 数量 合計額 補助金からの 支出予定額 合計額 ◆ 指導教員 確認印 （ 「7」まで入力後に出力し、教員の直筆で記入） ＜確認印＞ 年 月 日 指導教員 印 ※受給している学生の指導担当教員（応募書類に記名された教員）は、計画と補助金使用の実行についてサポートを行い、 担当企画の中間報告、最終報告に学生とともに参加をお願いします。 4
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