別添２ 特掲診療料の施設基準等に係る届出書 保険薬局コード 届 出 番 号 (在調) 第 号 連絡先 担当者氏名： 電 話 番 号： （届出事項） ［ 在宅患者調剤加算 ］の施設基準に係る届出 （20622） □ 当 該 届 出 を 行 う 前６ 月間 にお いて 当該 届出 に係 る事 項に 関し 、不 正又 は不 当な 届出 （法 令 の 規 定 に 基 づ くも のに 限る 。） を行 った こと がな いこ と。 □ 当 該 届 出 を 行 う前 ６月 間に おい て療 担規 則及 び薬 担規 則並 びに 療担 基準 に基 づき 厚生 労 働 大 臣 が 定 め る 掲示 事項 等第 三に 規定 する 基準 に違 反し たこ とが なく 、か つ現 に違 反し て いないこと。 □ 当 該 届 出 を 行 う前 ６月 間に おい て、 健康 保険 法第 78条 第１ 項及 び高 齢者 の医 療の 確保 に 関 す る 法 律 第 72条第 １項 の規 定に 基づ く検 査等 の結 果、 診療 内容 又は 診療 報酬 の請 求に 関 し 、 不 正 又 は 不 当な 行為 が認 めら れた こと がな いこ と。 □ 当 該 届 出 を 行 う時 点に おい て、 厚生 労働 大臣 の定 める 入院 患者 数の 基準 及び 医師 等の 員 数 の 基 準 並 び に 入院 基本 料の 算定 方法 に規 定す る入 院患 者数 の基 準に 該当 する 保険 医療 機 関 又 は 医 師 等 の 員数 の基 準に 該当 する 保険 医療 機関 でな いこ と。 標 記 に つ い て 、上 記基 準の すべ てに 適合 して いる ので 、別 添の 様式 を添 えて 届出 しま す。 平成 年 月 日 保険薬局の所在地 及び名称 開設者名 九州厚生局長 殿 備考１ ［ ］欄には、該当する施設基準の名称を記入すること。 ２ □には、適合する場合「レ」を記入すること。 ３ 届出書は、正副２通提出のこと。 印
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