[調剤基本料1(注1のただし書に該当する場合)]

別添2
特掲診療料の施設基準等に係る届出書
保険薬局コード
届 出 番 号
(調基特1)
第
号
連絡先
担当者氏名:
電 話 番 号:
(届出事項)
[調剤基本料1(注1のただし書に該当する場合)]
の施設基準に係る届出
(20441)
□
当 該 届 出 を 行 う 前6 月間 にお いて 当該 届出 に係 る事 項に 関し 、不 正又 は不 当な 届出 (法
令 の 規 定 に 基 づ くも のに 限る 。) を行 った こと がな いこ と。
□
当 該 届 出 を 行 う前 6月 間に おい て療 担規 則及 び薬 担規 則並 びに 療担 基準 に基 づき 厚生 労
働 大 臣 が 定 め る 掲示 事項 等第 三に 規定 する 基準 に違 反し たこ とが なく 、か つ現 に違 反し て
いないこと。
□
当 該 届 出 を 行 う前 6月 間に おい て、 健康 保険 法第 78条 第1 項及 び高 齢者 の医 療の 確保 に
関 す る 法 律 第 72条第 1項 の規 定に 基づ く検 査等 の結 果、 診療 内容 又は 診療 報酬 の請 求に 関
し 、 不 正 又 は 不 当な 行為 が認 めら れた こと がな いこ と。
□
当 該 届 出 を 行 う時 点に おい て、 厚生 労働 大臣 の定 める 入院 患者 数の 基準 及び 医師 等の 員
数 の 基 準 並 び に 入院 基本 料の 算定 方法 に規 定す る入 院患 者数 の基 準に 該当 する 保険 医療 機
関 又 は 医 師 等 の 員数 の基 準に 該当 する 保険 医療 機関 でな いこ と。
標 記 に つ い て 、上 記基 準の すべ てに 適合 して いる ので 、別 添の 様式 を添 えて 届出 しま す。
平成
年
月
日
保険薬局の所在地
及び名称
開設者名
九州厚生局長
殿
備考1 [
]欄には、該当する施設基準の名称を記入すること。
2 □には、適合する場合「レ」を記入すること。
3 届出書は、正副2通提出のこと。
印