① 日産 ADバン

【様式4】
委
任
状
作成日を記入
平成28年 7 月15日
酒田市長 あて
業者登録
住所・所在地
酒田市本町二丁目2-45
名称・商号
㈱□
代表者氏名
代表取締役
電 話 番 号
****-**-****
FAX番号
****-**-****
□ □
届出印
□
◆◆ ◆◆
㊞
私は、次の者を代理人として定め、下記物件の受領に関する権限を委任します。
受任者(代理人)
住
所
酒田市中町一丁目4-10
氏
名
● ●
電話番号
●
●
㊞
****-**-****
記
番号
①
車
日産
名
ADバン