子ども - 杵築市

ＮＯ．
水中運動教室入会申込書（子ども）
参加教室名：　教室（　曜日）
フリガナ
①氏名
②生年月日
申込日　Ｈ２８年　月　日
性別
学校名
１．男　２．　女
学校
血液型
平成　年　月　日（満　歳）
A・B・AB・O
年
フリガナ
（〒　－　）　TEL（　）　ー
FAX（　）　－
③住所
フリガナ
④保護者名
⑤緊急時連絡先
続柄
㊞
TEL（　）
－
a,子ども水泳教室　初級　（　曜日）
⑥申込み教室 b,子ども水泳教室　中級　（　曜日）＊希望教室に〇をしてください。
⑦受講料
受講料　９，０００円　＊７月説明会時に前期分５，０００円を徴収します。
⑧諸費用
諸費用（保険代＋認定書等）１，０８０円　＊7月教室の説明会時に徴収します。
⑨利用者番号ＮＯ．　＊杵築市健康ふれあいプールを利用の際必要となります。
健康チェック
１、今までにかかったことのある病気に○をつけてください。
イ）貧血　ロ）腎炎　ハ）低血圧　ニ）中耳炎　ホ）心臓障害　ヘ）てんかん症候群
２、体質について該当する事項に○印をつけてください。
イ）総合的に健康である。　ロ）風邪をひきやすい。ハ）へんとうせんがよくはれる。　ニ）じん麻疹
がよくでる。　ホ）アレルギー体質である。　ヘ）虚弱体質である。　ト）腹痛をおこしやすい。
３、現在かかっている病気がありましたら詳しくご説明ください。
病名：　症状：
４、既往症欄は、指導を安全に行う上で重要です。
既往症
５、その他、指導者に伝えておきたい事があればご記入ください。
この参加申込書の内容は水中運動教室以外に使用することはありません。

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