記入例

記入例
角田市特定不妊治療費助成金請求書
平成
角田市長大
友
喜
助
殿
年
月
日
赤線太枠内を記入
申請書（様式第１号）の申請者名を記入してください
申請者
平成
年
月
日付け角田市指令第
住
所
氏
名
角田市角田字柳町３５－１
角田太郎
印
角田
シャチハタ
以外の印鑑
号の決定に基づき、角田市特定不妊
治療費助成金として下記金額を請求します。
記
金
＊振込先については、申請書(様式第 1 号)記載のとおり
円

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