自動車の賃貸借契約に係る制限付一般競争入札 参加資格審査申請書 平成 年 月 日 北海道根室振興局長 様 (申請者) (〒 - ) 所在地 会社名 代表者職･氏 名 印 ○ 担当者氏名 連絡先 平成 28 年 6 月 15 日付け北海道根室振興局告示第 21 号により告示のありました､自動車の 賃貸借契約に係る制限付一般競争入札へ参加したいので､入札参加資格の審査を申請します｡ なお､この申請書のすべての記載事項は､事実と相違ないことを誓約します｡ 記 1 入札に参加するために必要な資格の有無(資格ありの場合､ レ で表示します｡) □ 平成 27 年北海道告示第 726 号に規定する物品の賃貸借の資格を有すること｡ □ 道が行う指名競争入札に関する指名を停止されていないこと｡ □ 暴力団関係事業者等であることにより､道が行う競争入札への参加を除外されていな いこと｡ 2 平成 28･29･30 年度物品購入等競争入札参加資格名簿番号 記号 番 号 3 根室振興局管内の本店､支店又は営業所等の概要 郵便番号 所在地 商号又は名称 電話番号･FAX 番号 担当者氏名 4 添付書類 ①仕様確認書 1部 ②当該製品ｶﾀﾛｸﾞ 1部 (ｶﾀﾛｸﾞで確認できない事項については､ﾒｰｶｰ等が発行する証明書等､仕様条件を満たし ていることが確認できる書類を添付してください｡ 仕様確認書 1 ﾒｰｶｰ名 車種名 ｵﾌﾟｼｮﾝ(製品名) 2 (上記の納入予定車種について要求する仕様を満たす項目の確認欄に○を記載してください｡) 自動車の種別 乗車定員 使用燃料 ﾄﾗﾝｽﾐｯｼｮﾝ 駆動方式 排気量 車体色 形状及び大きさ 装備品 付属品 付随する役務 環境性能等 その他 仕 様 乗用自動車(ｽﾃｰｼｮﾝﾜｺﾞﾝ､平成28年式の新車) 5名以上 無鉛ﾚｷﾞｭﾗｰｶﾞｿﾘﾝ AT又はCVT 4WD(四輪駆動)方式 1,490cc以上 1,600cc以下 白､ｼﾙﾊﾞｰ又はｸﾞﾚｰ 室内長 1,900mm以上であること 荷台寸法 奥行が800mm以上であること 幅が 1,100mm以上であること ※ 段ﾎﾞｰﾙ(縦×横:320×420)が平積みで5箱以上積載可能であること ｱﾝﾁﾛｯｸﾌﾞﾚｰｷｼｽﾃﾑ(ABS) ｴｱﾊﾞｯｸﾞｼｽﾃﾑ(運転席及び助手席) ﾊﾟﾜｰｽﾃｱﾘﾝｸﾞ ﾊﾟﾜｰﾄﾞｱﾛｯｸ ﾊﾟﾜｰｳｲﾝﾄﾞ ｴｱｺﾝﾃﾞｨｼｮﾅｰ AM･FMﾗｼﾞｵ 熱線ﾘｱｳｨﾝﾄﾞｳ ﾘｱﾜｲﾊﾟｰ 標準工具 一式 非常用信号用具 一式 ｽﾍﾟｱﾀｲﾔ1本又は応急ﾊﾟﾝｸ修理ｷｯﾄ ﾌﾛｱﾏｯﾄ 一式 ｽﾉｰﾌﾞﾚｰﾄﾞ 一式 ｽﾀｯﾄﾞﾚｽﾀｲﾔ(ﾎｲｰﾙ付き)4本 ※新品 車検 法定点検(1年点検) 春･秋年2回のﾀｲﾔ交換 春･秋年2回のｵｲﾙ･ｵｲﾙｴﾚﾒﾝﾄ交換 北海道グリーン購入基本方針に基づく判断基準に適合していること ただし、燃費基準及び排出ガス基準については、この限りでない 当該車種の当該ｸﾞﾚｰﾄﾞの寒冷地仕様が設定されていること 5ﾄﾞｱ以上であること 夏ﾀｲﾔ､ｽﾀｯﾄﾞﾚｽﾀｲﾔ､夏ﾜｲﾊﾟｰﾌﾞﾚｰﾄﾞ及びｽﾉｰﾜｲﾊﾟｰﾌﾞﾚｰﾄﾞは､4年目に 新品と交換すること｡ 所在地 （申請者） 商号又は名称 代表者職・氏名 ㊞ 確認欄
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