保育所名 児童名 生年月日 （あて先）鴻 巣 市 平成 年 月 平成 年 （ ） 日： 月 歳 ヶ月 日 長 住 所 電 話 保護者名 保 母親が、平成 年 引き続き入所の継続（平成 育 月 実 施 継 続 願 日から産休・育休に入ります。つきましては、 年 月末日まで）をお願いいたします。 (継続理由) □ □ □ 小学校への就学が間近である。（５歳児クラス） 発達上、環境の変化が好ましくない。 その他 ※添付書類：生まれてくるお子さんの母子手帳の写し（出産予定日の確認のできるもの） 2006.4
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