（提出様式01） 年 西粟倉村長 青木秀樹 月 日 様 〒 事務所所在地 所属事務所名 印 申請者氏名 プロポーザル参加表明書 次の業務について、プロポーザルに参加を表明いたします 業務名 西粟倉村子育て支援の場設計業務 ■代表参加申請者 ふりがな 氏 名 一級建築士登録番号 取得年月日 年 年 齢 満 月 日 歳 ふりがな 建築士事務所名 一級建築士事務所登録番号 〒 住所・郵便番号 電話番号 ■岡山県および隣接県の事務所に所属する参加申請者 （代表申請者と同じ場合は記入不要） ふりがな 氏 名 一級建築士登録番号 取得年月日 年 年 齢 満 月 日 歳 ふりがな 建築士事務所名 一級建築士事務所登録番号 〒 住所・郵便番号 電話番号 事務局処理欄（事務局記入） 登録番号（事務局記入） 受付番号（事務局記入欄） 参加表明書受領確認後FAXをお送りいたします。以下に受信可能なFAX番号を記載ください。 ファックス番号 必ず記入ください→ （ ） -
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