（提出様式03） 西粟倉村長 青木秀樹 様 年 月 日 事務所所在地 〒 所属事務所名 印 申請者氏名 業務実績報告書 以下業務にあたり過去の業務実績を報告いたします。 業務名 西粟倉村子育て支援の場設計業務 ■児童福祉法第7条一項に基づく児童福祉施設の延べ床面積500㎡を超える新築、増築、又は改築（改修工 事は含まない）にかかわる基本設計、実施設計のいずれかに関わる実績 ※申請段階で工事が完了しているものを対象とします ふりがな 建築士事務所名 工事名 工事の期間 業務着手： 年 月 日 業務完了： 年 月 日 〒 建築物の所在 建築物の規模・構造 階数： 延床面積： 工事の種別 □ 新築 □ 増築 ㎡ 構造種別： 造 □ 改築 当該工事における規模 業務実績の確認書類の種類 （根拠書類の写しを添付のこと） □ 建築確認済証の写し □ 工事完了検査済証の写し □ 業務契約書の写し □ その他 （具体的に ） ■主要構造部を木造とした建築物の延べ床面積が500㎡を超える新築、増築又は改築（改修工事は含まな い）にかかわる基本設計、実施設計のいずれかの実績 ※申請段階で工事が完了しているものを対象とします ふりがな 建築士事務所名 工事名 工事の期間 業務着手： 年 月 建築物の所在 日 業務完了： 年 月 日 〒 建築物の規模 階数： 延床面積： 工事の種別 □ 新築 □ 増築 ㎡ □ 改築 当該工事における規模 業務実績の確認書類の種類 （根拠書類の写しを添付のこと） ＊ 事務局処理欄 ＊ 登録番号 □ 建築確認済証の写し □ 工事完了検査済証の写し □ 業務契約書の写し □ その他 （具体的に ）
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