関係権利者用

様式第４号（第３条関係）
他に権利者がいる場合のみ提出
損壊家屋等の解体撤去に係る同意書（関係権利者用）
平成　年　月　日
宇城市長　様
所有者
〒８６９－０５９２
住　所
宇城市松橋町大野８５番地
フリガナ
氏　名
ウキ　ジロウ
実印
宇城　二郎
電話番号０９６４　－　３２　－　１１１１
私は、下記の建物の解体撤去について、建物所有者として、全ての関係権利者の同意を得まし
た。
また、解体撤去に当たっては、近隣住民の了解を得るとともに、万一紛争が生じた場合は責任
を持って対処します。
記
１　解体撤去の対象建物
所在地
宇城市松橋町大野８５番地
建物の名称　アパート名などがあれば記入
２　関係権利者（同意者の印鑑証明書を添付ください。）
上記１の建物の解体撤去に同意します。
同意者（※本人が自署すること。）
(1)
住所
氏名
宇城市松橋町大野○○番地
宇城　三郎
実印
実印
建物所有者との権利関係　区分所有権者や抵当権者など
(2)
住所
宇城市松橋町松橋○○番地
実印
氏名
宇城　四郎
実印
建物所有者との権利関係　区分所有権者や抵当権者など
(3)
住所
氏名
建物所有者との権利関係
実印

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