応募用紙
※該当する方に○をつけてください
（　）一般ボランティア
（　）ICP2016参加・登録者
（ふりがな）
氏名　（男　女）
生年月日　昭和・平成 年　月　日
住所　〒
電話番号（当日連絡可能な携帯番号）
E-mail Address
所属・勤務先　（例：○○大学○○学科○年、△△大学△△学部・教授）
国際学会参加経験の有無（○をつけてください）
（　）国際学会を主催・運営した経験がある
（　）国際学会に参加経験があり、参加者と意志疎通ができる。
（　）国際学会には参加したことがないが、日常的な英会話はできる。
（　）国際学会には参加したことがなく、英会話にはあまり自信がない。
参加可能な日程(以下参加可能な時間を記入してください)
※参加申込をされている方はプログラム決定後に確認させて頂きます。
可能な日にちに○を付けて下さい。午前・午後だけの場合は付記して下さい。
７月２４日
７月２５日
７月２６日
７月２７日
７月２８日
７月２９日
（もしあれば）ボランティアとして国際心理学会議に参加の応募理由（参考にさせていた
だきます）
例：○○学会メーリングリストの案内を見て。○○学会、○○先生の紹介など。

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