自動車賃貸借契約に係る一般競争入札参加資格申請書 平成 年 月 日 北海道釧路総合振興局長 様 住所 申請者 氏名 印 住所 （上記代理人） 氏名 印 平成28年北海道釧路総合振興局告示第1044号により公告された競争入札参加資格について審査されたく、関係書類 を添えて申請します。 なお、この申請書及び添付書類の記載事項は、全て事実と相違ないことを誓約します。 記 1 申出事項 入札参加資格の審査申請に当たり次に該当しない者であることを申し出ます。 (1) 平成27年北海道告示第726号に規定する物品の賃貸借の資格のうち、中分類[250自動車]の資格を有さない者。 (2) 道が行う指名競争入札に関する指名を停止されている者。 (3) 暴力団関係事業者等であることにより、道が行う競争入札への参加を除外されている者。 事業者概要調書 名称 釧路総合振興局管内の事業所 所在地 担当者氏名 連 絡 先 電話 点検・整備等の履行 ｱﾌﾀｰｻｰﾋﾞｽ ＦＡＸ 自社 ・ 自社以外 整備工場等 名称 （自社の場合省略可） 所在地 地区 北海道における平成２８・２９・３０年度 物品購入等・物品の賃貸借競争入札参加資格者名簿番号 ※ 申請期限は平成２８年６月１７日午後５時００分までです。 登録番号 賃貸借物品一覧表 乗用自動車の賃貸借 １台分 一式 ①自動車 メーカー及び車名（グレード含む） ②仕様等（下記以外は仕様書のとおり） 排気量 cc ＡＴ ・ ＣＶＴ ﾄﾗﾝｽﾐｯｼｮﾝ 車両重量 排出ｶﾞｽ ③装備品等 ｶｰﾗｼﾞｵ ｽﾍﾟｱﾀｲﾔ若しくは ﾊﾟﾝｸ修理ｷｯﾄ ｴｱｺﾝ ﾌﾛｱﾏｯﾄ(全席分) （該当するものを○で囲ん ABS でください） 運転席・助手 席ｴｱﾊﾞｯｸﾞ ㎏ ｽﾀｯﾄﾞﾚｽﾀｲﾔ(ﾎｲｰ ﾙを含む) 冬用ﾜｲﾊﾟｰ ﾌﾞﾚｰﾄﾞ ﾊﾟﾜｰｳｨﾝﾄﾞｳ(運 転席･助手席) ＣＯ： g/km ﾊﾟﾜｰｽﾃｱﾘﾝｸﾞ ＮＭＨＣ： g/km ﾘﾔﾜｲﾊﾟｰ ＮＯｘ： g/km ﾘﾔ熱線 燃料消費率 km/L 寒冷地仕様等 JC08ﾓｰﾄﾞ 燃料消費率 ㎞/L 標準工具 10.15ﾓｰﾄﾞ ※「③装備品等」欄は、標準装備の場合は「標準」と、それ以外の場合は「オプション」「別途装備」等と記入してください。 ※「燃料消費率」は、JC08ﾓｰﾄﾞ燃料値を測定している自動車については、JC08ﾓｰﾄﾞのみ記載すること。 ※「燃料消費率」は、JC08ﾓｰﾄﾞ燃料値を測定していない自動車については、10・15ﾓｰﾄﾞのみ記載すること。 １ 仕 様 車 両 形 状 年 式 総 排 気 量 使 用 燃 料 駆 動 方 法 ﾄ ﾗ ﾝ ｽ ﾐ ｯ ｼ ｮ ﾝ 乗 車 定 員 車 体 色 乗用自動車 ５ドア 平成２８年式の新車（国産の未登録車） 1,800 ccクラス以上 無鉛レギュラーガソリン ４輪駆動式 ＡＴもしくはＣＶＴ車 ７人以上 白色系又は灰色系 ２ 装備品等 (１) エアコン (２) エアバッグシステム(運転席、助手席） (３) パワーステアリング （４） 電動ドアミラー （５） パワーウィンドウ（運転席） （６）AM電子同調ラジオ （７） リアワイパー ３ 付属品・消耗品 （１） フロアマット（全席分) （２） スタッドレスタイヤ（ホイールを含む。） （３） 冬用ワイパーブレード（フロント２本・リア１本）
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