様式第４号（第１面） 登米市事業復興型雇用創出助成金支給変更申請書（減額申請用） 平成00年00月00日付け登米市（登新産対）指令第00号で支給（変更）決定通知のありました登米市事業復興型雇用創出助成金について、支給額の減 額事由が発生したため、次のとおり変更申請します。 （あて先）登米市長 布施 孝尚 様 平成00年00月00日 （事業主・代理人） 該当するものを○で囲んでください。 ※確認欄 確認日 （事業主・提出代行者・事務代理者） 該当するものを○で囲んでください。 （ 年 月 日） 確認者 （ ） 住所 〒000-0000 宮城県登米市○○○○○ １ 申請事業主 名称 株式会社 ○○○○ □ 氏名 代表取締役 ○○○○ 印 電話番号 0220-00-0000 ２ 申請事業主の概要 資本金の額（法人の場合）１千万円 従業員数 00人 □ ３ 助成対象となる事業所 住所 〒000-0000 事業所の名称 登米営業所 主たる事業 製造業 責任者氏名 所長 佐々木 ○○ 電話番号 0220-00-0000 □ ４ 雇用保険適用事業所番号 1 □ 2 3 4 - 5 6 7 8 9 0 － 1 （ハイフンを含む13桁） 対象産業政策リスト掲載番号：3 ５ 産業政策（補助金・融資等） 産業政策名：商工業金融対策事業 採 採択日 ☑ ６ 該当する減額事由 ※該当事由にチェックしてください。 □ 平成 年 平成00年00月00日 対象労働者が離職した。 □ 対象労働者の労働者区分（フルタイム労働者→短時間労働者）を変更した。 □ 対象労働者について、所定労働時間の減少等により対象労働者に該当しないこととなった。 ☑ 対象労働者を別の事業所に配置転換した。 変更事由 □ 人数 対象労働者が離職した。 1 対象労働者の労働者区分（フルタイム労働者→短時間労働者）を変更し た。 7 変更が生じた対象労働者の 内訳 □ 対象労働者について、所定労働時間の減少等により対象労働者に該当しな いこととなった。 対象労働者を別の事業所に配置転換した。 合 計 1 2 第２面（対象労働者一覧）のとおり ※雇用状況に変更のない対象労働者を含めて、記載すること。 □ ９ 申請書作成者氏名 （所属部署）登米営業所 電話 0220-00-0000 □ ８ 対象労働者の状況 処 理 欄 ※この欄には記入しないでください。 支給決定額 円 支給・不支給年月日 年 月 日 支給・不支給決定番号 第 号 申請書受理番号 第 号
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