（様式第１号） 平成 茨城県知事 年 月 日 殿 （住所） （地域薬剤師会名） （代表） 印 ○ 茨城県在宅医療提供薬局連携推進事業費補助金交付申請書 このことについて，茨城県在宅医療提供薬局連携推進事業を別紙計画書のとおり実 施したいので，茨城県在宅医療提供薬局連携推進事業費補助金交付要項第６条の規定 により，次のとおり申請します。 １ 補助金申請額 ２ 消費税の取扱い 金 円 （１）消費税法に基づく課税事業者・免税事業者の別 課税事業者 ・ 課税（免税）期間 免税事業者 （いずれかに○をつけること） 自 年 月 日 至 年 月 日 （２）消費税等仕入控除税額の取扱い ア 課税事業者となっており，消費税仕入控除税額が確定しているため，対象経 費の支出予定額から消費税仕入控除税額を減額した。 イ 簡易課税事業者となっているので，対象経費の支出予定額は，当該補助金に かかる消費税仕入控除税額を減額していない。 ウ 課税事業者となっていないので，対象経費の支出予定額は，補助金に係る消 費税仕入控除税額を減額していない。 エ 消費税仕入控除税額が確定していないので，対象経費の支出予定額は，当該 補助金にかかる消費税仕入控除税額を減額していない。 オ 対象経費の支出予定額から，消費税額を減額した。 （注）ア，イ，ウ，エ，オのいずれかに○をつけること。 ３ 添付書類 （１）事業計画書（様式第１号の１） （２）経費所要額調書（様式第１号の２） （３）その他参考となる書類 ・暴力団排除に関する誓約書 ・その他 （様式第１号の１） 事 業 計 画 書 ■基本情報 地域薬剤師会名 （代表者名） 薬剤師会 （役職） 事務局所在地 事業担当者及び （氏名） 勤務先薬局名 （薬局名） 連絡先（電話番号） 連絡先（FAX 番号） メールアドレス １．事業の名称 ２．事業の目的及び効果 ３．事業の内容（時期，場所，対象等できるだけ具体的に記載すること） （様式第１号の２） 経 費 所 要 額 調 書 （補助対象事業者名 事業費（支出予定額） 区分 項目 積算 ） （単位：円） 基準額 計 報償費 補助金 充当額 200,000 旅費 消耗品費 印刷製本費 会議費 通信運搬費 使用料・ 賃借料 合計 （Ａ） 200,000 （Ｂ） （Ｃ） （注） 「補助金充当額」欄（Ｃ）には，（Ａ）と（Ｂ）を比較して少ない額を記入すること。ただし， 算出された額に 1,000 円未満の端数が生じた場合には，これを切り捨てるものとする。 （様式第２号） 平成 年 月 日 殿 茨城県知事 印 ○ 茨城県在宅医療提供薬局連携推進事業費補助金交付決定通知書 平成 年 月 日付け（記号）第 号をもって申請のあった茨城県在宅医療提供薬 局連携推進事業費補助金については，下記のとおり交付することに決定したので，茨 城県在宅医療提供薬局連携推進事業費補助金交付要項第７条の規定により通知する。 記 補助金交付決定額 金 円 ＊この決定に不服があるときは，この通知を受け取られた日から１０日以内であれば申請 を取り下げることができます。 （様式第３号） 平成 茨城県知事 年 月 日 殿 （住所） （地域薬剤師会名） （代表） 印 ○ 茨城県在宅医療提供薬局連携推進事業変更承認申請書 平成 年 月 日付 薬第 号で交付決定のあった茨城県在宅医療提供 薬局連携推進事業について次のとおり変更したいので，茨城県在宅医療提供薬局連携 推進事業費補助金交付要項第１０条第１項の規定により，関係書類を添えて申請しま す。 １ 変更理由 ２ 変更内容 （関係書類） 変更内容が確認できる書類 （様式第４号） 平成 茨城県知事 年 月 日 殿 （住所） （地域薬剤師会名） （代表） 印 ○ 茨城県在宅医療提供薬局連携推進事業（中止・廃止）承認申請書 平成 年 月 日付 薬第 号で交付決定のあった茨城県在宅医療提供 薬局連携推進事業について次のとおり（中止・廃止）したいので，茨城県在宅医療提 供薬局連携推進事業費補助金交付要項第１０条第２項の規定により，関係書類を添え て申請します。 １ （中止・廃止）理由 ２ （中止・廃止）内容 （様式第５号） 平成 茨城県知事 年 月 日 殿 （住所） （地域薬剤師会名） （代表） 印 ○ 茨城県在宅医療提供薬局連携推進事業実績報告書 平成 年 月 日付 薬第 号で交付決定のあった茨城県在宅医療提供 薬局連携推進事業を完了したので，茨城県在宅医療提供薬局連携推進事業費補助金交 付要項第１２条の規定により，関係書類を添えて報告します。 １ 補助金申請額 金 円 ２ 事業実績報告書（様式第５号の１） ３ 経費所要額精算書（様式第５号の２） ４ 添付書類 （１）補助対象事業に要した経費の支出状況を証明する書類（領収書の写し等） （２）事業実施にあたり契約等を行った場合はその契約書の写し （３）その他参考となる資料 ○ 補助金支払の方法 口座振替 振替先銀行・本支店名 預金種別（当座・普通） フリガナ 口座名 口座番号 （様式第５号の１） 事 業 実 績 報 告 書 １ 事業の内容（実施結果） ２ 事業の効果 ３ 事業を踏まえた今後の取組 ４ 事業費 計 円 （様式第５号の２） 経 費 所 要 額 清 算 書 （補助対象事業者名 事業費（支出額） 区分 項目 積算 ） （単位：円） 基準額 計 報償費 補助金 充当額 200,000 旅費 消耗品費 印刷製本費 会議費 通信運搬費 使用料・ 賃借料 合計 （Ａ） 200,000 （Ｂ） （Ｃ） （注） 「補助金充当額」欄（Ｃ）には，（Ａ）と（Ｂ）を比較して少ない額を記入すること。ただし， 算出された額に 1,000 円未満の端数が生じた場合には，これを切り捨てるものとする。 （様式第６号） 平成 茨城県知事 年 月 日 殿 （住所） （地域薬剤師会名） （代表） 平成 平成 年 印 ○ 年度消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額報告書 月 日付 薬第 号で交付決定のあった茨城県在宅医療提供 薬局連携推進事業について，消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額が確定したの で，茨城県在宅医療提供薬局連携推進事業費補助金交付要項第１６条第１項に基づき， 次のとおり報告します。 １ 事業実績報告額 金 ２ 円 消費税及び地方消費税の申告により確定した消費税及び地方消費税に係る仕 入控除税額（要県費補助金返還相当額） 金 ３ 円 添付書類 （１）消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額算出書（別紙） （別紙） 消費税及び地方消費税に係る仕入控除税額算出書 １ 事業の名称 ２ 開設者氏名 ３ 施設の所在地 ４ 補助事業名 ５ 補助金確定額 ６ 概要 （１）課税売上割合 （２）仕入控除税額 【添付書類】 ・課税期間分の消費税及び地方消費税の確定申告書（写し） ・課税売上割合・控除対象仕入税額等の計算表（写し） 暴力団排除に関する誓約書 年 月 日 茨城県知事 殿 （住所） （地域薬剤師会名） （代表） 印 ○ 私は、下記の事項について誓約します。 なお、必要な場合には、茨城県警察本部に照会することについて承諾し、当該事項に関する書 類の提出を茨城県知事から求められた場合には、指定された期日までに提出します。 記 １ 自己又は自己の法人その他の団体の役員等は、次のいずれにも該当する者ではありません。 (1) 暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２ 条第２号に規定する暴力団をいう。以下同じ。 ） (2) 暴力団員（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（第２条第６号に規定する暴 力団員をいう。以下同じ。 ） (3) 暴力団員によりその事業活動を実質的に支配されている者 (4) 暴力団員によりその事業活動に実質的に関与を受けている者 (5) 自己、自己の法人その他の団体若しくは第三者の不正の利益を図り、又は第三者に損害を 加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用するなどしている者 (6) 暴力団又は暴力団員に対して資金を提供し、又は便宜を供与するなど直接的又は積極的に 暴力団の維持又は運営に協力し、又は関与している者 (7) 暴力団又は暴力団員であることを知りながらこれらを不当に利用している者 (8) 暴力団員と密接な交友関係を有する者 ２ １(1)から(8)までに掲げるもの（以下「暴力団等」という。 ）を下請契約等の相手方にしませ ん。 ３ 下請契約等の相手方が暴力団等であることを知ったときは、当該下請契約等を解除します。 ４ 自己、自己の法人その他の団体又は下請契約等の相手方が暴力団等から不当な要求行為を受 けた場合は、茨城県知事に報告し、警察に通報します。
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