様式第３号
平成 年 月 日
（あて先）宇都宮市長
所在地
事業者名
代表者名
印
平成２８年度（平成２７年度補正予算繰越分）地域介護・福祉空間整備推進交
付金（介護ロボット等導入支援事業特例交付金）交付申請書
このことについて、下記により交付金を交付されるよう関係書類を添えて申請します。
記
１ 交付申請額
金
２ 介護ロボット導入計画書（別添１）
円