第 116 回日本外科学会定期学術集会回日本外科学会定期学術集会

第 116 回日本外科学会定期学術集会特別措置申請書
一般社団法人日本外科学会
理事長／第 116 回会頭
殿
「平成 28 年熊本地震」に伴う第 116 回日本外科学会定期学術集会の特別措置の適用
を申請します。
申請日：平成 28 年
月
日
会員番号（0 から始まる 7 桁番号）：
氏名：
印
住所（参加証の送付先を記入してください）：〒
TEL：
E-mail：
【以下、該当箇所に「✔」を付してください】
特別措置：
特別措置：
1.
2.
学術集会に参加・発表出来なかった場合
□
参加証の発行を希望する（無料）
□
発表予定であった演題を紙上発表扱いとして希望する
参加していたが途中で会場を退出した場合
□
発表予定であった演題を紙上発表扱いとして希望する
□
卒後教育セミナーと臨床研究セミナーの参加証の発行を希望する（無料）
理由：
□ ①被災に遭った
□ ②医療支援活動等のために被災地区に赴いた
□ ③交通機関の事情
上記、②③の場合、具体的な支援内容や交通機関の状況をご記入ください。

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