推 薦 書 平成 病 院 長 年 月 日 殿 診療科（部）名 診療科（部）長 第 16 回熊本大学医学部附属病院群臨床研修指導医研修 ワークショップの開催について（回答） 平成 28 年６月１３日付けで依頼がありました標記のことについて、下記の者を推 薦します。 記 （ふりがな） 氏 名 所属 役職等 年齢 歳 臨床経 験年数 医師免許番号及び 第 取得年月日 年 号 （昭和・平成 性別 年 男性 ・ 女性 月 日 取得） Tel： 連絡先 Fax： Mail： ※本推薦書で得た個人情報は、ワークショップ実施及び厚生労働省への年次報告に関する事務手続 きにのみ使用いたします。
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