松山東雲女子大学 保育士資格取得のための特例講座 2016(平 成 28)年 度 受 講 申 込 書 (A ｺｰｽ) 申 込 年 月 日 ： 2016 年 月 日 保育士資格取得のための特例講座の受講を希望いたします。 受講にあたっては、貴学の募集要項に記載された手続き及び諸規則を遵守いたします。 本学開講科目名 単位 受講料 福祉と養護 ２ 20,000 円 相談支援 ２ 20,000 円 乳児保育 ２ 20,000 円 保健と食と栄養 ２ 20,000 円 フリガナ 印 ○ 本人 現住所 〒 性 1. 半身脱帽背景なし 2. 縦 4cm×横 3cm 3. 裏面に氏名記入 4. 写真 2 枚のうち、1 枚 を全面のり付け 生年月日 氏 名 写 真 欄 該当に○ 西暦 年 別 月 男 ・ 日生(満 歳) 女 － Ｅ-mail 本人自宅 電話番号 － 本人携帯 電話番号 － 西暦 年 月卒業・修了(見込) 西暦 年 月卒業・修了(見込) － － （学校名、学部、学科名） 最終学歴 現在の 勤務先 勤務してい ない場合は 「なし」 と記入 名 称 所 在 地 電話番号 講座出席 受講資格 〒 － － － □ すべての日程に出席できる見込みである 取得している免許・資格 □ 幼稚園教諭免許状 実務経験（3 年以上かつ 4,320 時間以上） □ 勤務先等と確認し、実務経験あり □ 勤務先等と確認し、実務経験を得る見込み 乳児保育を受講される方は右欄に☑を □ 保育所保育指針解説書（税込 205 円）の購入を希望します 入れてください。 □ 保育所保育指針解説書は持参します ※本学使用欄 ※受付番号： ※受付日： ※入金日： ≪記入要領≫ 1. 2. 3. 4. 黒のボールペンを使用し、楷書で記入してください。 ご捺印（氏名欄に 1 か所） 、ご記入漏れがないよう、確認してください。 ※訂正箇所には訂正印をお願いします。 出願書類(ア)～(オ)を揃えて郵送してください。（市販の封筒を用いて郵送してください） (ア) 受講申込書（本様式） (イ) 写真２枚 ① 半身脱帽背景なし ② 縦 4cm×横 3cm ③ 裏面に氏名記入 ④ 写真 2 枚のうち、1 枚を受講申込書の写真欄に全面のり付けしてください (ウ) 幼稚園教諭免許状（写） (エ) 身分証明書（運転免許証又は保険証）（写） (オ) 受講料の払込が証明できるもの（払込受領証又は利用明細票等） （写） 乳児保育を受講される方は、保育所保育指針解説書（税込 205 円）を使用いたします。購入を希望される 方は、8 月 22 日（月） ・23 日（火）12：00～13：00 に本学生協ショップにて販売いたしますので、購入 してください。
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