介護保険 福祉用具貸与例外給付申請書 春日部市長 あて 平成 年 月 日 下記のとおり、福祉用具貸与例外給付の申請をします。 【居宅介護 （介護予防） 支援事業者】 事業者名 担当者氏名 住 所 電話番号 被保険者番号 生年月日 被保険者氏名 性 別 住 所 春日部市 要介護度 年 月 日 男 ・ 女 電話番号 要支援１ ・ 要支援２ ・ 要介護１ 必要書類 明治 ・ 大正 ・ 昭和 □ □ □ □ 福祉用具の種類 認定有効期間 平成 年 月 日 から 平成 年 月 日 まで 医師の医学的な所見が確認できる書類 （主治医意見書、医師の診断書等） ケアプラン第１・２表 または、介護予防サービス・支援計画書 ケアプラン第４表 （サービス担当者会議の要点） または、介護予防支援経過記録 該当福祉用具のカタログの写し 特殊寝台 ・ 床ずれ防止用具 ・ 体位変換器 ・ 認知症老人徘徊感知機器 ⅰ 疾病その他の原因により、状態が変動しやすく、日によって又は時間帯によって、 頻繁に第95号告示第25号のイに該当する者 ⅱ 疾病その他の原因により、状態が急速に悪化し、短期間のうちに第95号告示第25号のイに 該当するに至ることが確実に見込まれる者 ⅲ 疾病その他の原因により、身体への重大な危険性又は症状の重篤化の回避等医学的 判断から第95号告示第25号のイに該当すると判断できる者 被保険者の状態像 （該当するものを○印で囲んでください。） 疾病名 （例： パーキンソン病、末期がん等） 福祉用具貸与が必要な理由 疾病名 （パーキンソン病・末期がん等）、 その疾病の具体的な症状、 状態が変動する時間帯等を 詳しく記入してください。 市使用欄 市 受 付 印 欄 記入例 介護保険 福祉用具貸与例外給付申請書 春日部市長 あて 平成 ○○ 年 ○ 月 ○ 日 下記のとおり、福祉用具貸与例外給付の申請をします。 【居宅介護 （介護予防） 支援事業者】 事業者名 かすかべ介護サービス 住 所 春日部市中央６－２ 電話番号 被保険者番号 ０ ０ ０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ 生年月日 被保険者氏名 春日部 太郎 性 別 男 ・ 女 春日部市 中央○－○ 電話番号 ０４８－７３６－１１１１ 住 所 要介護度 担当者氏名 要支援１ ・ 要支援２ ・ 要介護１ 必要書類 □ □ □ □ 福祉用具の種類 ０４８－７４６－１１１１ 明治 ・ 大正 ・ 昭和 １０ 年 １０ 月 １０ 日 平成 ○○ 年 ○ 月 ○○ 日 から 平成 ○○ 年 ○ 月 ○○ 日 まで 医師の医学的な所見が確認できる書類 （主治医意見書、医師の診断書等） ケアプラン第１・２表 または、介護予防サービス・支援計画書 ケアプラン第４表 （サービス担当者会議の要点） または、介護予防支援経過記録 該当福祉用具のカタログの写し 特殊寝台 ・ 床ずれ防止用具 ・ 体位変換器 ・ 認知症老人徘徊感知機器 ⅰ 疾病その他の原因により、状態が変動しやすく、日によって又は時間帯によって、 頻繁に第95号告示第25号のイに該当する者 ⅱ 疾病その他の原因により、状態が急速に悪化し、短期間のうちに第95号告示第25号のイに 該当するに至ることが確実に見込まれる者 ⅲ 疾病その他の原因により、身体への重大な危険性又は症状の重篤化の回避等医学的 判断から第95号告示第25号のイに該当すると判断できる者 被保険者の状態像 （該当するものを○印で囲んでください。） 疾病名 （例： パーキンソン病、末期がん等） 認定有効期間 介護 花子 （適宜、記入してください。） 福祉用具貸与が必要な理由 疾病名 （パーキンソン病・末期がん等）、 その疾病の具体的な症状、 状態が変動する時間帯等を 詳しく記入してください。 市使用欄 （適宜、記入してください。） 市 受 付 印 欄
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