（様式５）
グループ構成員届出書
平成
石
巻
市
長
年
月
日
（あて）
グループの名称
構成員（代表者）
法人名
所在地
代表者職・氏名
印
○
構成員
法人名
所在地
代表者職・氏名
印
○
構成員
法人名
所在地
代表者職・氏名
印
○
このたび、次の施設の指定管理者の指定を受けるために、グループを結成しましたの
で届け出ます。
指定管理者の指定を受けたい施設
石巻市老人福祉センター寿楽荘