若い世代の健康診査申込書(PDF:220KB)

平成28年度若い世代の健康診査のご案内
病気を早期に発見し、健康づくりに役立てるため健康診査を受診しましょう。
■ 対 象 者
18 歳から 39 歳の高岡市に住所を有する人
(昭和 52 年 4 月 1 日生~平成 11 年 3 月 31 日生)
※ただし、職場等で健診や人間ドックを受ける人、
学生や妊娠中の人は除く。
■ 受診期間
平成 28 年 10 月 1 日(土)~10 月 31 日(月)
■ 受診場所
市内指定医療機関
■ 健診内容
内科診察・身体計測(身長・体重・腹囲等)・血圧測定・尿検査
血液検査(血清脂質・肝機能・血糖・貧血検査)
■ 健診費用
1,000 円【高岡市が健診料金(7,100 円)のうち、6,100 円を補助します。】
■ 健診の受け方
※申込期間:平成 28 年 8 月 22 日(月)から平成 28 年 9 月 16 日(金)まで
【ホームページをご覧ください。また 9 月下旬に
受診票とともに指定医療機関一覧を郵送します。
】
2 受診票受け取り
1 申込み※
申込者には
9月下旬に
受診票を送付
します。
下記の申込書に住所・氏名・生年
月日・電話番号を記入の上、健康
増進課へ封書または FAX でお申
し込みください。
3 受診
4 結果確認
【持ち物】
・健診料金
・受診票
受診した医療
機関に結果を
聞きに行きま
しょう。
※電話でのお申込みは、受付けておりません。
※FAX でお申込みの際には、FAX 番号のお間違いのないよう、この用紙をそのまま送信して下さい。
【問合先】〒933-0045 高岡市本丸町 7-25
高岡市健康増進課 成人保健係(若い世代の健診担当宛)
TEL:20-1345
切
り
取
(申
込
り
線
書)
FAX:20‐1347
平成 28 年度若い世代の健康診査を申し込みます。
(ふりがな)
氏 名
住 所
生年月日
〒
高岡市
-
昭和 ・ 平成
年
月
日 (
電話番号
※ご記入いただいた個人情報は、若い世代の健康診査以外に使用することはありません。
歳)