記入例 - 全日本高等学校チームダンス選手権大会

様式 B-1
第６回全日本高等学校チームダンス選手権大会地区予選大会エントリー用紙
※この用紙は、小・大編成部門まとめて記入して下さい
予選参加地区（いずれかに○）東北予選・関東予選・関西予選・中部予選・九州予選
○×△ 高等学校
学校名
参加部門
①個人参加費
１名あたり\2,000
・小編成部門
（12 名以下）
１０
名
小編成部門（
１０
）名 × \2,000 → \（
ｘ０，０００
）
ｘ
）名 × \2,000 → \（
ｘ０，０００
）
２０
）名 × \2,000 → \（
ｘ０，０００
）
ｘ
）名 × \2,000 → \（
ｘ０，０００
）
１０
ｘ０，０００
）
補欠（
大編成部門（
補欠（
②地区大会
予約チケット
１枚あたり\1,000×（
③予約Ｔシャツ
１枚あたり\1,500×（
・大編成部門
（13 名以上）
）枚 → \（
２０
名
※地区予選 1 週間前くらいまでに送付します
４０
）枚 → \（
ｘｘ，ｘ００
）
※大会当日受付にて配布します
①+②+③
振込金額合計 \（
４２
参加人数
名
（全選手＋補欠数）
まるまるまるまる
フリガナ
責任者名
責任者連絡先
ｘｘｘ，ｘ００
）
フリガナ
まるまるまるまる
リーダー名
○○ ○○
チームとの関係
３
年
顧問
○○ ○○
（顧問・コーチ等）
携帯等当日も連絡の取れる番号
メールアドレス ※学校登録申請書と同じ場合は省略可
000-0000-0000
[email protected]
※関西予選参加者のみご記入ください
・7 月 21 日（木）・7 月 22 日（金）・どちらでもよい
関西地区予選参加希望日
理由（
）
（いずれかに○）
※参加日について特別に配慮を要する理由があればお書きください
※注エントリー後の人数の増加は認められません。怪我などでやむを得ぬ場合の人数減のみ認めます。
同意事項を確認の上、上記の参加を認めます顧問氏名
○○ ○○
平成 28 年 7 月 1 日（金）必着（※九州予選参加校は、9 月 2 日（金）必着）
印

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