null

（資料 2）
応募書類記載要領
１提出書類
（１）公募申込みに関する資料
№
提出書類
記載内容、注意事項等
1
応募申込書
（様式１）
（所定様式）
2
委任状
（様式２）
（所定様式）
代表権を有する者自らが申込みに訪れない場合
に提出してください。
3
宣誓書
（様式３）
（所定様式）
4
定款・寄付行為
最新のもの
5
法人の登記事項証明書
（全部事項証明書）
申請日前３ヶ月以内に発行されたもの
6
印鑑証明書
申請日前３ヶ月以内に発行されたもの
7
預金残高証明書
最新の決算期末日現在のもの
8
ア
イ
法人の概要・事業経歴
理事・評議員名簿
ウ
エ
法人運営に関する基本的な考え方、理念
決算書類（直近の決算３期分）
・収支計算書（収支計算書、正味財産増減計
算書、貸借対照表、財産目録、計算書類に関
する注記）
事業報告書（直近の決算期３期分）
収支予算書（今期に係るもの）
事業計画書（今期に係るもの）
監事の監査報告書
法人概要
オ
カ
キ
ク
9
担保提供資産につい
（所定様式）
て（様式４）
10
債務の保証について
（所定様式）
（様式５）
11
類似施設管理実績一（所定様式）
覧について（様式６）パンフレットがあれば添付してください。
1
（２）
実施事業の提案に関する資料（№12～№16）
提出書類
記載内容、注意事項等
12
（所定様式）
本事業に対する基
様式上部に記載の内容で、応募の趣旨や事業実施
本的な考え方
に臨む姿勢など、本事業（施設整備・特養運営）
（様式７）
に対する基本的な考え方を示してください。
13
（所定様式）
事業資金・収支計画特別養護老人ホームの 50 年間の収支計画を作成
（様式 8）
すること。資金調達方法についても記載してくだ
さい。
（自由様式）
別紙「（仮称）南麻布四丁目福祉施設整備計画」に
示している「施設全体の基本方針」及び「各施設
基本方針」に基づく具体的な整備内容を提案いた
だく書類として以下をご提出ください。
14
【提出書類】
１外観イメージパース（２～４カット程度）
２配置図（外構・植栽等含む）
３ゾーニング図
４各階平面図（諸室の面積を入れるか、一覧表
を添付してください）
５立面図（４面）
計画施設の整備に
６日影図
関する提案書類
【記載上の注意点】
※上記１～６をＡ３版横片面４枚以内で提出してくだ
さい。
※以下の内容について、該当部分の図面余白等に説明
文を記載してください。
（１）施設全体の整備内容に関わる事項
ア
景観への配慮の考え方を記載してください。
イ
外部から建物・各施設へのアプローチ及び建物
内部の動線（分かりやすく機能的なゾーニング）
の考え方を記載してください。
ウ
地球環境への配慮の考え方を記載してくださ
い。
2
（２）特別養護老人ホームの整備内容に関わる事項
・安全安心で快適に生活できる居住空間の整備
への考え方を記載してください。
・「各諸室のコンセプト」を記載してください。
（３）障害者支援施設（入所施設）の整備内容に関わ
る事項
・当該の「施設の基本方針」及び「各諸室のコン
セプト」を踏まえた機能的な配置の考え方を記
載してください。
（４）児童発達支援センターの整備内容に関わる事
項
・当該の「施設の基本方針」及び「各諸室のコン
セプト」を踏まえた機能的な配置の考え方を記
載してください。
※配置図（外構・植栽含む）は敷地全体に 1 階平面図
を重ね、敷地外からの動線や公開空地、駐車場の設置
場所等を記載し、地域開放と専用の区分について明ら
かにすること。またゾーニング図及び各階平面図につ
いては施設別に色分けしてください。
※ヒマラヤスギ（４本）の移植場所と理由を明示して
ください。
※ 提出した計画概要に対して、各種行政協議に代わる審査・承認を行うも
のではありません。
※ 様式 9 はありません（欠番）。
【特別養護老人ホーム運営提案書】（下記ア～ツは様式自由）
※ただし、下記ア～ツは、それぞれＡ４用紙片面１枚以内とし、文字のフォン
トは「ＭＳ明朝」の「12 ポイント」に統一してください。
※別に規程やマニュアルを添付することは可能です。
提出書類
15
記入上の注意
都心部における高齢者施設の運営に関し、その
ア運営理念
運営理念及び長期間にわたり安定的な運営を
継続していくための方策を示してください。
本施設を運営するにあたってどのような職員
イ管理運営体制及び人材の確体制とし、必要な人材をどのように確保するの
か。また、人材の育成のための具体的な取組み
保・育成
について示してください。
3
重度要介護者への対応の基本介護度が重度化した高齢者への対応の基本姿
勢について具体的に示してください。
姿勢
ウ
認知症症状を有する要介護者認知症症状を有する高齢者への対応の基本姿
勢について具体的に示してください。
への対応の基本姿勢
エ
医療的行為のある要介護者の胃ろう、経管栄養などの医療的行為を必要とす
る入所者に対する取組みについて具体的に示
受入れの基本姿勢
してください。
身体障害、知的障害、精神障害等のある要介護
カ障害のある要介護者の受入れ者の受入れの基本姿勢、入所者に対する取組み
について、障害者への合理的な配慮の視点から
の基本姿勢
具体的に示してください。
今後の介護保険制度の動向を貴法人はどのよ
キ介護保険制度動向への対応
うに想定し、対応しようとしているのか、考え
を示してください。
利用者の尊厳を守る理念と権利擁護の取組み
ク権利擁護等の取組み
に対する方策を示してください。
危機管理の基本的な考え方、想定される危機管
理、具体的な体制について考え方を示してくだ
さい。
ケ危機管理、防災
防災に関する基本的な考え方、福祉避難所に指
定された場合の開設時の管理運営体制、運営支
援業務に関する基本的な考え方を示してくだ
さい。
コ個人情報の管理と緊急時の開個人情報の管理と、災害等の緊急時における開
示のルール化について具体的な取組みを示し
示
てください。
利用者の安全確保や事故防止（想定している事
故とその防止策）に対する基本的な考え方、具
サ利用者の安全確保や事故防体的な取組みを示してください。
感染症に対する予防策（マニュアルを含む）、
止、感染症対策
緊急の場合の連絡体制について考えを示して
ください。
身近な環境を大切にし、地球環境を守り、次世
代に継承していくための環境への配慮に対す
シ環境への配慮
る基本的な考え方について具体的に示してく
ださい。
複合施設として、整備する施設相互の連携をど
ス複合施設としての効果的な管
のように図っていくのか、効果的な管理運営に
理運営、併設施設との連携
ついて、考えを示してください。
オ
利用者等からの苦情対応、施利用者や家族、近隣住民からの苦情への対応方
法や寄せられる意見を事業運営にどのように
設運営への意見の反映
反映させるかを示してください。
利用者の家族との交流や連携をどのように図
ソ家族との連携・交流
っていくのか、具体的な方策を示してくださ
い。
4
セ
タ
地域との交流・連携
チ
協力医療機関等との連携体制
ツ
２
施設維持管理、事業の委託
地域との交流や連携をどのように図っていく
のか、具体的な方策を示してください。
協力医療（予定）機関、連携体制を示してくだ
さい。
本施設を運営するにあたり、施設の維持管理、
付随的サービスを法人以外の事業者に委託し
ようとする場合の委託業務の内容について示
してください。
提出部数等
提出部数１５部（うち正本 1 部・副本 14 部）
※副本 14 部のうちの 13 部については「№8 法人概要エ決算書類」を入れな
いでください。
※副本には、表紙は付けますが、事業者名は記入しないでください。
※提出書類は原則としてＡ４縦（一部Ａ３横の様式は、折り込んでください）
で作成し、バインダーに左綴じとしてください。
※副本については、提案者が特定できる固有名詞等の部分を必ずマスキング
してください（パンフレットも含め全てマスキングしてください）。
※インデックスを№ごとに付けてください（№15 はア～ツそれぞれにインデ
ックスを付けてください）。
※背表紙を付けてください。
※事業計画に関する資料及び特別養護老人ホームの運営に関する資料につい
ては、提出書類一式を電子データ（ＣＤ－Ｒ）でも提出すること。
３
その他書類
提出書類
記載内容、注意事項等
部数
16
質疑書
（様式 10）
（所定様式）
本公募内容に関する質問がある場合に提出し
てください。
１部
持参又
は FAX
17
応募辞退届
（様式 11）
（所定様式）
一次審査通過者が、応募を辞退する場合に提
出してください。
１部
5

Download Report