不在者投票宣誓書・請求書 私は､平成２８年７月１０日執行の第２４回参議院議員通常選挙の投票日当日､下記 の場所に滞在している見込です。以下の記載が真実に相違ないことを宣誓し､あわせて 投票用紙等を請求します。 平成２８年 氏 月 日 名 生年月日 明治 大正 昭和 平成 年 月 日 現 住 所 選 挙 人 名 簿 ※現住所と異なる場合のみ記載 に記載され 岬 町 ている住所 （自治区 ） ※投票用書類送付先 簡易書留郵便で送付しますので、確実に届くようマンション名､棟番号、部屋 番号まで詳しく書いてください。また、記載内容についてお問合せする必要が あることもございますので事故防止のためにも緊急連絡先も（携帯電話番号も 可）記載いただきますようお願いします。 〒 － 送 付 先 緊急連絡先電話番号 －（ ）－ ※公職選挙法施行令第５０条の規定により、請求は直接持参もしくは郵便等に限られて おりますので、電子メール又はＦＡＸでの受付はできません。 選挙管理委員会記載欄 投 第 票 区 （ ） 名簿登録番号 性別 ― 男・女 事 由 備 考 不在者投票宣誓書・請求書 記 載 例 私は､平成２８年７月１０日執行の第２４回参議院議員通常選挙の投票日当日､下記 の場所に滞在している見込です。以下の記載が真実に相違ないことを宣誓し､あわせて 投票用紙等を請求します。 平成２８年 ○ 月 ○○日 氏 岬 名 次郎 生年月日 明治 大正 昭和 平成 ３５年 １月 １日 大阪府○○市□□町３丁目１番５号 現 住 所 （自治区 選 挙 人 名 簿 ※現住所と異なる場合のみ記載 に記載され 岬 町 深日２０００番地の１ ている住所 緑４ ※投票用書類送付先 簡易書留郵便で送付しますので、確実に届くようマンション名､棟番号、部屋 番号まで詳しく書いてください。また、記載内容についてお問合せする必要が あることもございますので事故防止のためにも緊急連絡先も（携帯電話番号も 可）記載いただきますようお願いします。 〒○○○－□□□□ 送 付 大阪府○○市□□町３丁目１番５号 先 緊急連絡先電話番号 ０７２ －（○○○）－△△△△ ※公職選挙法施行令第５０条の規定により、請求は直接持参もしくは郵便等に限られて おりますので、電子メール又はＦＡＸでの受付はできません。 選挙管理委員会記載欄 投 第 票 区 （ ） 名簿登録番号 性別 ― 男・女 事 由 備 考 ）
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