委任状 様式(PDF:24KB)

委
任
状
私は、
(手続代行者)
(住
所)※1
(氏
名)
(連絡先)※2
を手続代行者として、下記の大津市再生可能エネルギー等関連機器設置補助金
に関する一切の権限を委任いたします。
記
・大津市再生可能エネルギー等関連機器設置補助金交付要綱(以下、交付要綱)
第5条に示す補助金交付申請(兼実績報告)の件
・交付要綱第8条に示す補助金請求の件
・交付要綱第11条に示す機器処分承認申請の件
平成
年
(申請者)
月
日(申請日前の日付)
(住
所)※1
(氏
名)
㊞
(連絡先)※3
※1
本委任状をご提出いただいた場合でも、交付決定兼確定通知書(様式第5号)
の送付先は、申請者となります。
※2
手続代行者の連絡先は、平日の9時から17時に連絡の取れる電話番号を記入
してください。
※3
申請者の連絡先についても、できるだけ平日の9時から17時に連絡の取れる
電話番号を記入してください。